Guzki krwawnicze
Roman Styliński, Marek Majewski, Grzegorz Wallner

Anatomia i fizjologia

Hemoroidy, zwane inaczej guzkami krwawniczymi są zlokalizowanymi w dystalnej odbytnicy i kanale odbytu jamistymi poduszkami tkankowymi. Z uwagi na położenie w stosunku do kresy grzebieniastej dzielą się na:
  • wewnętrzne, umiejscowione powyżej tej linii i pokryte nabłonkiem gruczołowym,
  • zewnętrzne, usytuowane poniżej tej linii i pokryte anodermą.
Hemoroidy wewnętrzne są zbudowane z połączeń tętniczo-żylnych, średnicy 2-15mm otoczonych przez tkankę łączną wzmocnioną włóknami mięśniowymi, wychodzącymi z podłużnej warstwy mięśniowej, przechodzącymi przez zwieracz wewnętrzny odbytu do mięśniówki warstwy podśluzowej.

Hemoroidy zewnętrzne to sploty żylne mieszczące się powierzchownie przy podskórnym pęczku zwieracza zewnętrznego odbytu. Większość ludzi ma 3 do 4 hemoroidów wewnętrznych. Tak zwana typowa lokalizacja, to jest prawa przednia, prawa tylna i lewa boczna, dotyczy jedynie około 20% populacji. Dodatkowy guzek krwawniczy najczęściej jest spotykany przy spoidle tylnym.

Guzki krwawnicze odpowiadają za około 15-20% ciśnienia spoczynkowego odbytu. Ponadto mają istotne znaczenie w mechanizmie całkowitego zamykania kanału odbytu i jego ochrony przed mechanicznym uszkodzeniem podczas aktu defekacji. Lokalizacja receptorów bólu powoduje, że 1 do 2 cm powyżej kresy grzebieniastej kończy się granica percepcji dolegliwości bólowych.

Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Epidemiologia patologii guzków krwawniczych w zależności od kryteriów włączenia i metod badania populacji daje wyniki w szerokim przedziale od 4,4% dla całej populacji do 86% chorych hospitalizowanych. Występowanie generalnie wzrasta wraz z wiekiem i szczyt przypada na wiek 45-65 lat. Zwiększenie liczby chorych notuje się wraz z wyższym statusem socjoekonomicznym lecz uważa się, że może być to odzwierciedleniem raczej poszukiwania pomocy medycznej niż faktycznego występowania. Ocenia się, że blisko połowa populacji doświadczy choćby jednego epizodu patologii hemoroidalnej na jakimś etapie całego życia. Występowanie w obrębie obu płci nie różni się. Patogeneza powiększania się i w konsekwencji wypadania poduszek tkankowych odbytu nie jest do końca jasna. Sądzi się, że może to być związane ze spożywaniem niedostatecznej ilości błonnika, nasilonej tłoczni brzusznej podczas przewlekłego długotrwałego lub wielokrotnego oddawania stolca, choć nadal brak przekonujących naukowych dowodów dokumentujących tę tezę. Inne z wymienianych czynników patogenetycznych mogących mieć istotne znaczenie to zaparcia, biegunki, obciążenia genetyczne i ciąże, w których 0,2% pacjentek wymaga pilnej hemoroidektomii z powodu uwięźnięcia wypadających guzków krwawniczych. Podobnie pewne znaczenie mogą mieć drażniące ostre pokarmy i używki.

Badania dowodzą, że u objawowych chorych stwierdza się podwyższone ciśnienie spoczynkowe zwieracza odbytu, które ulega normalizacji po hemoroidektomii podczas gdy ciśnienie skurczowe pozostaje niezmienione. Większość patofizjologii hemoroidalnej wynika z powiększenia wewnętrznych guzków krwawniczych. Patologiczny obrzęk poduszek tkankowych odbytu, rozciągnięcie podtrzymujących włókien mięśniowych i poszerzenie splotu tętniczo-żylnego w warstwie podśluzowej skutkuje obniżeniem i wypadaniem tkanek górnej części odbytu wraz ze śluzówką końcowej odbytnicy poprzez kanał odbytu. Tkanki te poddane urazowi zewnętrznemu krwawią żywoczerwoną krwią z połączeń tętniczo-żylnych, a jednocześnie wydzielając śluz pokrywający anodermę, są powodem podrażnień i stanów zapalnych tej okolicy.

Warto również dodać, że w przypadku chorych z nadciśnieniem wrotnym mogą u nich występować żylaki kanału odbytu, których nie należy w jakikolwiek sposób traktować jako guzków krwawniczych lub mogących być przyczyną hemoroidów. Prawdziwa częstość występowania hemoroidów u chorych z nadciśnieniem wrotnym i żylakami kanału odbytu jest nie większa niż w pozostałej populacji. Krwawienia z żylaków odbytu nie należy uważać za tożsame z krwawiącymi hemoroidami, a więc nie powinno się stosować leczenia typowego dla guzków krwawniczych, a metodą z wyboru wskazana jest korekcja nadciśnienia wrotnego. W przypadkach obfitego krwawienia może być konieczne podkłucie naczyń będących jego źródłem.

Objawy

W znacznej większości przypadków hemoroidy zewnętrzne pozostają bezobjawowe aż do czasu kiedy wystąpi zakrzepica, co powoduje obecność ostrego bólu związanego z guzkiem odbytu. Zakrzepowe guzki zewnętrzne bywają przyczyną krwawienia, jeśli miejscowe ciśnienie jest przyczyną ubytków w postaci nadżerek i owrzodzeń na pokrywającej je skórze. Zazwyczaj są wyczuwalne jako nagle powstałe, bolesne okołoodbytowe guzki. Zwykle nasilenie objawów przypada na 48-72 godziny od wystąpienia i po 7-10 dniach ból samoistnie ustępuje. Jako stan zejściowy tego zakrzepowego stanu zapalnego mogą trwale pozostać powiększone mieszki skórne powodujące problemy z utrzymaniem właściwej higieny i wtórne stany zapalne.

Symptomatologia związana z guzkami krwawniczymi wewnętrznymi obejmuje objawy i konsekwencje krwawienia, wypadania poza odbyt, swędzenie z podrażnienia oraz zapalenia i ból.

Tkanka patologicznie powiększonych, często wypadających guzków krwawniczych, objawiających się jako niebieskawe, miękkie przestrzenie naczyniowe jest podatna na uszkodzenia, co prowadzi do krwawienia żywoczerwoną krwią pojawiającą się na powierzchni stolca, na papierze toaletowym lub nawet kapiącą do miski sedesowej w trakcie defekacji. Nigdy nie jest ona wymieszana z zawartością stolca.

Co więcej, wypadająca błona śluzowa końcowej części odbytnicy, wydzielając na zewnątrz śluz doprowadza do podrażnienia okolicznej skóry odbytu, powodując świąd, macerację i uczucie dyskomfortu do bólu włącznie. Często może to być również przyczyną niekontrolowanego zanieczyszczania się. Stan zapalny guzków wewnętrznych, jak i zewnętrznych może być bezpośrednią przyczyną powstania szczeliny odbytu, ropnia okołoodbytowego i przetoki okołoodbytowej.

Zakrzepica wewnętrznych hemoroidów jest rzadsza niż zewnętrznych. Występuje wtedy silny ból, uczucie ciśnienia w odbycie, krwawienie, nadmierne wydzielanie śluzu i niemożność odprowadzenia samoistnie wypadniętej tkanki. Rzadko może to być przyczyną skrajnego niedokrwienia, zgorzeli i ropowicy okolicy okołoodbytowej.

Jako efekt częstych, uporczywie nawracających krwawień może niekiedy pojawić się anemia, w wyjątkowych przypadkach o ciężkim przebiegu.

Większość chirurgów kolorektalnych powszechnie przyjęła podział wewnętrznych hemoroidów według ich anatomopatologicznej symptomatologii zaproponowany w 1985 roku przez Banova i współautorów. Mianowicie:
  • 1 stopień, guzki krwawiące lecz nie wypadające na zewnątrz,
  • 2 stopień, guzki wypadające przy parciu lecz samoistnie chowające się, z krwawieniem lub bez,
  • 3 stopień, guzki wypadające przy parciu i wymagające mechanicznego wprowadzenia,
  • 4 stopień, guzki bez możliwości odprowadzenia, z zakrzepicą lub bez.
Objawy i stopień ich nasilenia ma bezpośredni związek ze stopniem hemoroidów:
  • 1 stopień, zwykle bezbolesne nieznaczne krwawienie,
  • 2 stopień, umiarkowany dyskomfort, uczucie swędzenia i pełności w odbycie i krwawienia,
  • 3 stopień, bóle, krwawienia i nadmierne wydzielanie śluzu z maceracją, świąd odbytu, podrażnienia i stany zapalne z możliwością brudzenia bielizny,
  • 4 stopień, ból, krwawienie, możliwość uwięźnięcia i zakrzepicy oraz zanieczyszczania się.
Badania dodatkowe. Najistotniejszym badaniem jest badanie palcem per rectum w pozycji kolankowo-łokciowej lub bocznej połączone z badaniem wizualnym po rozchyleniu odbytu. Z łatwością powinno się udać ustalenie obecności powiększonych guzków krwawniczych lub ewentualnych innych przyczyn dolegliwości tej okolicy, jak na przykład szczeliny odbytu, ropnia lub przetoki okołoodbytowej.

Potwierdzenie rozpoznania powinno być oparte na rektoskopii lub giętkiej sigmoidoskopii.

Wytyczne American Society for Gastrointestinal Endoscopy i Society for Surgery of Alimentary Tract zalecają pełną kolonoskopię lub dwukontrastowy wlew doodbytniczy, gdy rodzaj obserwowanego krwawienia nie jest całkowicie typowy dla hemoroidów, gdy nie ma ewidentnego źródła w postaci guzków krwawniczych w badaniu anorektalnym lub pacjent jest z grupy znacznego ryzyka rozwoju raka okrężnicy i odbytnicy. Należy pamiętać, że do momentu wykluczenia endoskopowego innej przyczyny pozytywnego wyniku na krew utajoną w stolcu nie można go przypisywać hemoroidom. Podobnie anemia z powodu guzków krwawniczych, to wyjątkowa rzadkość (0,5/100 000).

Wskazania do pilnej pełnej kolonoskopii określają poniżej podane wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence.
  • Krwawienie odbytnicze wraz ze zmianą rytmu wypróżnień w kierunku luźnych stolców i/lub większej częstości utrzymujące się przez 6 lub więcej tygodni.
  • Krwawienie odbytnicze przez 6 lub więcej tygodni bez zmiany rytmu wypróżnień i bez objawów odbytowych.
  • Zmiana rytmu wypróżnień w kierunku luźnych stolców i/lub większej częstości utrzymujące się przez 6 lub więcej tygodni bez krwawienia odbytniczego.
  • Objawy prawostronnej masy brzusznej związanej z jelitem grubym.
  • Wyczuwalna w badaniu palpacyjnym zmiana w świetle odbytnicy.
  • Niewytłumaczalna niedobarwliwa anemia i poziom Hb 10g/dL lub niżej.
  • Niewytłumaczalna niedobarwliwa anemia i poziom Hb 11g/dL lub niżej.
Leczenie, wyniki i powikłania

Rodzaj zastosowanego leczenia ma wyraźny związek ze stopniem w klasyfikacji Banova.

W przypadku hemoroidów w 1 i 2 stopniu zwykle leczenie rozpoczyna się w placówkach lecznictwa otwartego i stosuje się leczenie zachowawcze. Obejmuje ono znaczące zwiększenie ilości spożywanego błonnika (dieta bogatoresztkowa) i przyjmowanych płynów (co najmniej 2 litry bezkofeinowych napojów na dobę) w celu zmiękczenia oddawanego stolca i uniknięcia zaparć lub biegunek, co mogłoby doprowadzić do niekorzystnego nasilenia tłoczni brzusznej.

Istnieje duża ilość dostępnych bez recepty preparatów działających osmotycznie. Poprawa w zwalczeniu zaparcia powinna wystąpić po 2-3 dniach, a znaczące zmniejszenie dolegliwości w czasie do 6 tygodni. Podobnie należy zalecać zwiększenie aktywności ruchowej i zredukowanie nadwagi wraz ze zwróceniem szczególnej uwagi na dobrą higienę okolicy okołoodbytowej.

Można w tym celu także polecać nasiadówki z użyciem ziołowych preparatów przeciwzapalnych i ściągających.

W dostępnej literaturze medycznej występuje generalnie brak randomizowanych badań klinicznych efektywności zarejestrowanych leków do stosowania miejscowego w celu leczenia objawowego guzków krwawniczych, ale wielu klinicystów potwierdza empirycznie osiągane korzyści i poprawę, szczególnie przy zastosowaniu preparatów zawierających składniki kojące, miejscowo znieczulające i przeciwzapalne. Wśród nich warto wspomnieć o allantoinie, tlenku bizmutu, tlenku cynku, balsamie peruwiańskim, lignocainie, cinchocainie, benzocainie i pramocainie.

Preparaty miejscowo znieczulające powinny być podawane w cyklach kilkudniowych, gdyż mogą być przyczyną nadwrażliwości skóry odbytu. Czopki i maści zawierające kortykosteroidy powinny być stosowane w cyklach do 7 dni, w związku z możliwością wystąpienia atrofii lub zapalenia kontaktowego i nadwrażliwości skóry w przypadku znacznego przedłużenia ich stosowania. Ponadto przed ich wprowadzeniem należy wykluczyć lokalną infekcję.

Zmikronizowana oczyszczona frakcja flawonoidowa (MPFF) podawana doustnie według niektórych może przynieść znaczną poprawę w stanach zaostrzeń. Flawonoidy podnoszą napięcie żylne, poprawiają drenaż limfatyczny i oporność kapilarną.

W przypadku nawracających problemów z guzkami krwawniczymi 1 i 2 stopnia, poza leczeniem zachowawczym, istnieje cały arsenał leczenia zabiegowego. Procedury te nie wymagają znieczulenia i mogą być przeprowadzane w placówkach lecznictwa otwartego. Ich istotą jest bezoperacyjna ablacja poprzez wywołanie zakrzepicy naczyń, zwłóknienia tkanki łącznej, obkurczenia lub nekrozy i umocowania śluzówkowej części kompleksu hemoroidalnego.

Skleroterapia jest jedną z najstarszych metod nieoperacyjnych i została po raz pierwszy opisana w 1869 roku przez Morgana w Dublinie. Do jej wykonania stosuje się 5 ml iniekcje do warstwy podśluzowej, w okolicę podstawy guzka krwawniczego z 5% fenolu w oleju migdałowym, 5% chininy i mocznika lub hipertonicznego (23,4%) roztworu soli. Zabieg trwa bardzo krótko i wymaga jedynie anoskopu. Można go powtarzać dla utrwalenia efektu co kilka tygodni. W dostępnej literaturze można odnaleźć badania określające na 89,9% ilość pacjentów ze znaczną poprawą lub wyleczeniem, bez istotnych różnic pomiędzy jedyną a powtarzanymi sesjami skleroterapii.

Jednocześnie na drugim biegunie są prace stwierdzające brak różnic w stopniu krwawienia po 6 miesiącach w grupie poddanej skleroterapii wraz z doustnymi preparatami czynnymi osmotycznie, a pomiędzy chorymi będącymi jedynie na tych środkach doustnych.

Pomimo, że skleroterapia to metoda ingerująca jedynie w minimalnym stopniu, to nie jest pozbawiona możliwości powikłań. Ból zgłasza od 12% do 70% pacjentów. Opisywano również impotencję, zatrzymanie moczu i powstanie ropnia. Co do nawrotów to podaje się, że do 30% chorych po 4 latach, od początkowo pomyślnej skleroterapii, ma nawrót objawów choroby hemoroidalnej.

Krioterapię polecają niektórzy jako technikę niszczącą powiększone wewnętrzne hemoroidy, ale pomimo początkowo entuzjastycznych opinii należy uznać, że metoda jest czasochłonna, a pojawiające się kolejne prace pokazują zazwyczaj rozczarowujące wyniki, potwierdzające występowanie przedłużonego bólu, wysięku i konieczności stosowania uzupełniającej terapii.

Stąd aktualnie metoda ta jest stosowana jedynie wyjątkowo.

Aplikacja gumowych podwiązek (metoda Barrona) polega na ciasnym zamknięciu nadmiaru śluzówki, tkanki łącznej i naczyń hemoroidalnych. Powstająca blizna umocowuje tkankę łączną do ściany odbytnicy, łagodząc lub likwidując wypadanie – stąd poza 1 i 2 stopniem, metodę z powodzeniem można stosować w 3 stopniu guzków krwawniczych. Według niektórych w 4 stopniu hemoroidów można tę metodę zastosować po operacyjnej redukcji objętości wypadającej tkanki. Istnieje szeroka gama aplikatorów umożliwiających jednoosobowe wykonanie procedury przy użyciu ssania i anoskopu. Miejsce założenia powinno być położone co najmniej 2 cm powyżej kresy grzebieniastej. W przeciwnym przypadku wystąpić może natychmiastowo silny ból przewodzony poprzez somatyczne aferentne nerwy czuciowe, których nie ma powyżej odbytowej strefy przejściowej. Podczas pojedynczej sesji można podwiązać gumkami do 3 guzków, choć niektórzy zalecają ograniczenie jedynie do 2 obszarów. Oczywiście, tak jak przy innych metodach nieoperacyjnych, leczenie tą metodą nie obejmuje komponenty zewnętrznej hemoroidów. Wyniki podawane przez wielu autorów różnią się głównie w zależności od stopnia leczonych guzków krwawniczych i przyjętych kryteriów sukcesu. Notuje się znacznego stopnia poprawę u 80% do 89% pacjentów i 44% do 69% chorych bez nawrotu choroby w okresie 5 letniej obserwacji. W przypadkach nawrotu uzyskuje się dobre wyniki ponowieniem zabiegu i ocenia się, że tylko 10% takich pacjentów wymaga operacyjnego wycięcia guzków. Najczęściej obserwowanym powikłaniem jest ból opisywany u 5% do 60% leczonych tą metodą chorych. Zwykle jest on miernie nasilony i dobrze reaguje na stosowanie nasiadówek i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Z innych powikłań opisywano powstanie ropni okołoodbytowych, zatrzymanie moczu, zsunięcie gumowej podwiązki, wypadnięcie i zakrzepica sąsiednich hemoroidów oraz krwawienia z powstałego owrzodzenia w mniej niż 5% przypadków. Sporadycznie spotyka się poważniejsze krwawienia powstałe w wyniku wypadnięcia niedokrwionego obszaru, zwykle 1-2 tygodnie po zastosowaniu podwiązek, podobnie rzadkie są martwicze zakażenia w obrębie kanału miednicy, które spotyka się u chorych z niewydolną odpornością. W tych przypadkach triada objawów: silny ból, wysoka gorączka i zatrzymanie moczu sugerują rozpoznanie. Rozwiązaniem jest pilna rewizja operacyjna z usunięciem martwiczych tkanek.

Diatermia dwubiegunowa, elektroterapia prądem stałym i fotokoagulacja w podczerwieni polegają na zamknięciu pęczka naczyniowego powyżej odbytowej strefy przejściowej. Po demarkacji tworzy się owrzodzenie, które włóknieje w miejscu zastosowanego leczenia.

Diatermię bipolarną stosuje się w 1 sekundowych impulsach o sile 20 W i czasie do 30 sekund, aż do skoagulowania tkanki poddanej działaniu. Możliwe jest stosowanie do 3 aplikacji na 1 miejsce szczególnie w przypadkach 2 i 3 stopnia hemoroidów. Głębokość strefy uszkodzenia mimo kilku zastosowań w jednym miejscu wynosi 2,2 mm i nie wzrasta z ilością aplikacji. W zależności od autorów stopień uzyskanych pozytywnych wyników w znaczeniu eliminacji krwawienia waha się w granicach 88%-100%. Zabieg ten nie eliminuje zewnętrznego komponentu hemoroidalnego i do 20% chorych poddawanych jest hemoroidektomii w trakcie późniejszej obserwacji. Jako powikłania metody opisuje się do 12% pacjentów zgłaszających następowy silny ból, krwawienie, szczelinę odbytu lub kurcz wewnętrznego zwieracza odbytu.

Elektroterapia prądem stałym wymaga czasochłonnych (do 14 min.) aplikacji prądem stałym o napięciu 110 V i natężeniu do 15 mA. Czas i natężenie rosną wraz z zaawansowaniem guzków krwawniczych. Wielokrotne aplikacje do tego samego miejsca notuje się u 30% chorych.

Satysfakcjonującą kontrolę krwawień notuje się u 88% chorych, choć w przypadkach 3 stopnia hemoroidów dobre rezultaty potwierdza się u jedynie 44%. Z opisywanych powikłań pojawiać się mogą ból (33%), owrzodzenia (4%) i krwawienie (10%).

Fotokoagulacja w podczerwieni skupia promieniowanie podczerwone z halogenowej lampy poprzez polimerową sondę na jej szczyt. Do podstawy pęczka naczyniowego dostarcza się 0,5-2 sekundowe impulsy energii, które penetrują na około 2,5 mm w głąb tkanki. Głębokość działania zwiększa się z każdą kolejną aplikacją w tym samym miejscu. Potwierdza się, że aż do 6 hemoroidów u jednego pacjenta można poddać leczeniu w tym samym czasie. Dobre wyniki opisywane są u 67% do 96% chorych z guzkami krwawniczymi w 1 i 2 stopniu. Powikłania w postaci bólu i krwawienia są sporadyczne.

W literaturze medycznej są dostępne meta-analizy badań randomizowanych porównujących wszystkie nieoperacyjne metody zabiegowe między sobą. Wynika z nich, że najbardziej efektywne są gumowe podwiązki, a pacjenci poddani tej procedurze najrzadziej są następowo leczeni z powodu hemoroidów. Niestety ta grupa chorych jednocześnie zgłaszała najczęściej ból po zabiegu. W konkluzji można przyjąć, że metody nieoperacyjne można traktować jako początkowe procedury z wyboru u chorych z 1 i 2 stopniem hemoroidów oraz wczesnych, niedużych guzków krwawniczych w 3 stopniu.

Leczenie operacyjne uważane jest za najbardziej skuteczne ze wszystkich metod, szczególnie dla 3 i 4 stopnia choroby hemoroidalnej. Nawroty po prawidłowo wykonanej hemoroidektomii są rzadkie, lecz z uwagi na łączący się z operacją ból i możliwe powikłania jest zwykle rezerwowana jako leczenie możliwe po wykorzystaniu szans zaoferowanych przez metody nieoperacyjne. Wśród bezpośrednich wskazań do leczenia operacyjnego należy wymienić guzki zbyt rozległe do leczenia zachowawczego, niepowodzenie leczenia nieoperacyjnego, preferencje chorego i towarzyszące schorzenia odbytu wymagające operacji, jak szczelina lub przetoka.

Techniki hemoroidektomii obejmują wycięcie zarówno komponenty wewnętrznej jak i zewnętrznej w 1 do 3 kwadrantach, podkłucie lub podwiązanie wewnętrznego i wycięcie zewnętrznej komponenty lub okrężne wycięcie wewnętrznych guzków krwawniczych razem z wypadającą śluzówką.

Typowe 2 metody wycięcia guzków krwawniczych to sposób Milligana – Morgana i operacja Fergusona. Pierwsza z nich polega na wycięciu i pozostawieniu rany do wtórnego gojenia przez 4 do 8 tygodni. Jest ona powszechnie stosowana w Wielkiej Brytanii. Z kolei w USA częściej jest spotykana druga metoda, która polega na pierwotnym zaopatrzeniu rany ciągłym szwem wchłanianym. W jej odmianie rana może być zamknięta tylko częściowo. Badania randomizowane obydwu najszerzej stosowanych technik nie pokazują istotnych różnic co do intensywności bólu pooperacyjnego lub wcześniejszego powrotu do aktywności zawodowej, który zwykle ma miejsce nie wcześniej niż 2-4 tygodnie od operacji. W związku z tym, że ból pooperacyjny i czas związany z gojeniem rany jest niewątpliwie największą wadą metod związanych z wycięciem porównywano efekty po użyciu różnych narzędzi: nożyczek lub ostrza, diatermii, lasera Nd:YAG, skalpela harmonicznego i LigaSure. Nie wykazano istotnych różnic wobec czego można przyjąć, że nie ma przewagi w użyciu któregokolwiek z nich. Podobne wnioski można wyciągnąć z porównania użycia dodatkowych taktyk operacyjnych, takich jak ograniczenie rozmiaru wycięcia, jedynie podkłucia nasady pęczka naczyniowego, zastosowanie jednoczesnej bocznej wewnętrznej sfinkterotomii, wstrzyknięcie w operowane miejsce środka znieczulenia lokalnego lub użycie leku rozluźniającego zwieracz, na przykład nitrogliceryny.

Powikłania spotykane po hemoroidektomii są zwykle niegroźne, lecz występują dość często.

Wśród nich należy wymienić zatrzymanie moczu (2%-36%), krwawienie (0,03%-6%), zwężenie kanału odbytu (0%-6%), infekcja (0,5%-5,5%), nietrzymanie stolca (2%-12%). Przyczyną ostatniego powikłania jest najprawdopodobniej nadmierne rozciąganie odbytu w trakcie wykonywania procedury, a uszkodzenia zwieracza zewnętrznego po tych operacjach potwierdzone badaniem endosonograficznym i manometrią opisuje się w ilości do 12% chorych.

W przypadku zakrzepicy guzków zewnętrznych lub uwięźnięcia i martwicy hemoroidów wewnętrznych poleca się wykonanie hemoroidektomii w trybie pilnym o ile nie upłynęły 72 go- dziny. Po upływie tego czasu powinno się zastosować intensywne leczenie zachowawcze i przygotować pacjenta do planowej operacji. Pilne hemoroidektomie łączą się z jedynie nieco większym ryzykiem powikłań.

U chorych w ciąży należy starać się rozwiązać leczenie metodami nieoperacyjnymi, gdyż po porodzie problem najczęściej ustępuje samoistnie. Infekcja HIV lub choroba Leśniowskiego-Crohna nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji, a w leczeniu należy uwzględnić antybiotykoterapię, lecz mimo to spodziewać się należy znacząco wyższego odsetka powikłań.

Spośród innych dostępnych metod operacyjnych należy wymienić staplerową okrężną hemoroidopeksję opisaną przez Longo w 1998 roku. Celem procedury jest wycięcie nadmiaru śluzówki ponad guzkami krwawniczymi z jednoczesnym odcięciem dopływu krwi tętniczej i podwieszenie hemoroidów do tkanki podśluzowej powyżej kanału odbytu. Wykonuje się to przy pomocy 37 mm rozszerzacza i zmodyfikowanego jednorazowego staplera CEEA. Wyniki metody są nieco lepsze w zakresie odczuwanego bólu i powrotu do normalnej aktywności w porównaniu do operacji tradycyjnych. Jednak opisuje się istotne powikłania, takie jak zaburzenia trzymania stolca, konieczność pilnego i nagłego oddawania stolca, zwężenia, perforacje odbytnicy i ropnie miednicy, a nawet ropowica zaotrzewnowa.

Podobne w założeniu cele spełnia metoda podkłucia tętnic hemoroidalnych kierowanego sondą Dopplera (Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation – DGHAL). Również nie wykonuje się tu wycięcia komponenty zewnętrznej, a jedynie odcina w sposób kontrolowany dopływ krwi tętniczej w 4-7 miejscach. Modyfikacja tej metody (Doppler Guided Recto Anal Repair – DGRAR) umożliwia podciągnięcie wypadającej śluzówki anorektalnej. W dostępnej literaturze medycznej brak jest randomizowanych serii badań dotyczących tej procedury.

Rzadko w leczeniu guzków krwawniczych jako jedyna stosowana metoda wykonywane jest mechaniczne rozszerzanie odbytu. Przyczyną tego jest przede wszystkim opisywane aż w 52% przypadków upośledzenie trzymania stolca i potwierdzone endosonograficznie uszkodzenia zwieracza zewnętrznego, a jednocześnie brak zadowalających efektów odległych.

W świetle aktualnej wiedzy tak zwana dywulsja i inne metody mechanicznego rozszerzania nie powinny być polecane.

Podsumowując warto nadmienić, że pomimo powszechności występowania patologii guzków krwawniczych jedynie około 10% pacjentów wymaga leczenia operacyjnego na pewnym etapie występowania objawów choroby hemoroidalnej.

Piśmiennictwo:
  1. Cataldo P et al. Practice parameters for the management of hemorroids (revised). Diseases of the Colon & Rectum 2005; 48:189-194.
  2. Nisar P, Scholefield J, Managing haemorrhoids. British Medical Journal 2003; 327:847-851.
  3. Madoff R, Fleshman J. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126:1463-1473.17
  4. Alonso-Coello P, Castillejo M. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. Journal of Family Practice 2003; 52:366-374.
  5. Balasubramaniam S, Kaiser A. Management options for symptomatic haemorrhoids. Current Gastroenterology Reports 2003; 5:431-437.
  6. Ho Y et al. Micronized purified flavonidic fraction compared favourably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids: randomized controlled trial. Diseases of the Colon & Rectum 2000; 43:66-69.
  7. Hussain J. Haemorrhoids: essentials of clinical management. Australian Family Physician 2001; 30:29-35.
  8. Kann B, Whitlow C. Hemorrhoids: diagnosis and management. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2004; 6:6.
  9. NICE. Referral guidelines for suspected cancer: quick reference guide. Clinical guideline 27. National Institute for Health and Clinical Excellence 2008. www.nice.org.uk.
  10. CKS. Haemorrhoids. Concise knowledge for clinical scenarios 2008. www.cks.library.nhs.uk/haemorrhoids.
  11. NLH. Haemorrhoids. National Library of Guidelines 2008. www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2016 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.