Przetoki odbytu (przetoki okołoodbytnicze)
Roman M. Herman,Tomasz Cegielny

Wytyczne opracowano w oparciu o zalecenia Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland z 2006 roku oraz przegląd literatury.

Prawidłowa diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu to jeden z najtrudniejszych problemów chirurgii proktologicznej. Mimo że jego historia sięga czasów Hipokratesa (V wiek p.n.e.), zasady i metody postępowania pozostają niezmienione, a częstość powikłań (nietrzymanie stolca) i nawrotów jest nadal duża. Zakażenie tkanek okołodbytowych (i okołoodbytniczych) przebiegać może w formie ostrej(ropień) lub przewlekłej (przetoka).

Stany te powstają najczęściej w następstwie zakażenia gruczołów odbytowych wskutek zatkania ich przewodów wyprowadzających. Inne przyczyny infekcji i stanów ropnych w tej okolicy to choroba Crohna, HIV, gruźlica i nowotwory.

Etiopatogeneza

Niespecyficzne stany ropne okołoodbytowe(ropień,przetoka) powstaje jako następstwo zakażenia gruczołów odbytowych położonych w przestrzeni międzyzwieraczowej (POZIOM WIARYGODNOŚCI III).

Odbytowe gruczoły cewkowe (w liczbie 4–10) są zlokalizowane w zatokach Morgagniego, na poziomie linii zębatej. Sięgają one w głąb warstwy podśluzowej, przebijają zwieracz wewnętrzny odbytu i dochodzą do przestrzeni międzyzwieraczowej. Podstawową funkcją gruczołów jest nawilżanie kanału odbytu. W przypadku zatkania ich światła dochodzi do zastoju wydzieliny, a w konsekwencji do rozwoju procesu zapalnego. Zakażenie tych gruczołów może doprowadzić do powstania ropnia lub przetoki, co stanowi podstawę zaproponowanej w 1880 roku przez Hermanna kryptoglandularnej teorii pochodzenia przetok i ropni okołoodbytniczych. Obecnie jest ona nadal aktualna.

Przetoki odbytu

Niespecyficzna przetoka odbytu powstaje w następstwie zakażenia gruczołów odbytowych położonych w przestrzeni międzyzwieraczowej (POZIOM EWDENCJI III).

Definicja: Przetoka odbytu to kanał (trakt przetoki) wysłany ziarniną ( lub częściowo nabłonkiem) łączący otwór wewnętrzny (przeważnie w krypcie ) z ujściem zewnętrznym w obrębie anodermy lub skóry okolicy odbytu.

Epidemiologia

Zachorowalność na przetoki odbytu wynosi około 8 na 100 000/rok,stosunek płci(M:K) wynosi ok 2(4) : 1 ,ze szczytem zapadalności 40-50 lat.

Etiologia

Procesy ropne przebiegające w obrębie linii zębatej, a wychodzące z gruczołów odbytowych, w 30-60 % przypadków prowadzą do powstania przetoki okołoodbytowej (fistula perianalis). Do powstanie przewlekłej infekcji przyczynia się podtrzymywanie zapalenia spowodowane utrudnionym odpływem, stałe nadkażanie rany oraz proces epitelizacji kanału przetoki. Powstanie przetoki w okolicy okołoodbytowej może być także następstwem ropnego zapalenia gruczołów potowych (hydradenitis suppurativa), torbieli zatoki włosowej (sinus pilonidalis), choroby uchyłkowej( prztoka odbytnicy), choroby Crohn’a, a także procedur chirurgicznych (np. przednia niska resekcja odbytnicy czy IPAA).Prawidłowe leczenie przetok wymaga dokładnego zrozumienia anatomii patologicznej dna miednicy i zwieraczy odbytu.

Klasyfikacja przetok

Przetoki odbytu winny być klasyfikowane w oparciu o stosunek pierwotnego kanału przetoki do kompleksu zwieraczy odbytu (STOPIN REKOMENDACJI-B).

Wyróżnia się cztery zasadnicze postacie przetok:między-,przez-,ponad- i poza-zwieraczowe. (POZIOM REKOMENDACJI III)

Tradycyjnie przyjętym jest podział Parksa: wśród przetok okołoodbytniczych wyróżnia się 4 główne typy (ryc1..). Dodatkową grupę stanowią przetoki zlokalizowane powierzchownie (superficial fistula - A). Ujście wewnętrzne przetok znajduje się zazwyczaj w obrębie linii zębatej odbytu, wyjątkiem jest przetoka przebiegająca poza zwieraczem, której ujście wewnętrzne zlokalizowane jest w obrębie ściany odbytnicy. Zgodnie z klasyfikacją Parks’a typ przetoki jest zależny od jej przebieg w stosunku do zwieracza zewnętrznego odbytu wyróżnia się przetoki:
  1. międzyzwieraczowa (intersphincteric fistula - B) – 70%,
  2. przezzwieraczowa (transsphincteric fistula - C) – 23%,
  3. nadzwieraczowa (suprasphincteric fistula - D) – 2%,
  4. pozazwieraczowa (extrasphincteric fistula - E) – 5%.
W materiale 400 chorych zbadanym przez Parksa częstość poszczególnych typów przetok wynosiła odpowiednio:B-45%,C-30%,D-20%,E-5%.Przetoki międzyzwieraczowe podzielono odpowiednio na 4 typy:1.prosta bez wtórnego traktu,2.z wysokim ślepym kanałem,3.z wysokim kanałem przebijająca do odbytnicy,4.z wysokim traktem prowadzącym do miednicy,lecz bez ujścia na kroczu.

Obraz kliniczny

Badanie kliniczne w tym badanie palcem dostarcza użytecznych informacji dla leczenia przetok (STOPIEŃ REKOMENDACJI B).

U chorych z czynnymi przetokami w najczęściej występują następujące objawy: nawracający, cuchnący wyciek treści śluzowo-ropnej, dolegliwości bólowe okolicy odbytu, związane z czasowym zamknięciem ujścia zewnętrznego co skutkuje gromadzeniem wydzieliny, zwiększa ciśnienie śródtkankowe i może prowadzić do powstania ropnia – ból nasila się w trakcie defekacji, kaszlu ale może ustąpić samoistnie, gdy dojdzie do spontanicznego otwarcia ujścia skórnego, z ponownym wyciekiem treści. Dodatkowo występuje świąd, gorączka oraz inne objawy pierwotnego lub nawrotowego ropnia okołoodbytniczego, tj wyciek treści kałowej w przypadku przetoki pochwowo-odbytniczej (choroba Crohn’a).

Diagnostyka przetok

Badanie fizykalne.

W wywiadzie należy zwrócić szczególna uwagę na współistniejące patologie jelitowe (Crohn), przebyte zabiegi operacyjne (szczególnie te mogące wpływać na funkcje zwieraczy).Oglądanie okolicy odbytu i lokalizacja zewnetrznego ujścia przetoki może mieć wartość diagnostyczną. Jeżeli otwór zewnętrzny położony jest blisko ujścia odbytu prawdopodobny jest powierzchowny lub miedzyzwieraczowy typ przetoki, jeżeli 2-3 cm od ujścia- bardziej prawdopodobny jest typ przez-ponad-lub poza-zwieraczowy .W ocenie przebiegu przetoki pomocna może być reguła Goodsalla, zgodnie z którą:jeżeli zewnętrzne ujście przetoki znajduje się z przodu odbytu, oznacza to, że jej kanał biegnie w linii prostej do przedniej zatoki; gdy ujście znajduje się z tyłu w stosunku do linii poprzecznej odbytu, oznacza to, że kanał przetoki biegnie łukowato do zatoki tylnej .Wyjątkiem jest sytuacja gdy stwierdza się ujście z przodu odbytu w odległości ?3cm – w tym przypadku kanał przetoki biegnie również łukowato do zatoki tylnej Reguła ta została potwierdzona w 90 % dla przetok uchodzących do tyłu od wyznaczonej linii,lecz tylko dla 50 % w przypadku ujścia zlokalizowanego do przodu od tej linii. Przetoki z ujściem do przodu od wspomnianej linii występują częściej w chorobie Crohna i u kobiet.W warunkach ambulatoryjnych ustalenie rozpoznania zawsze powinno się opierać na dokładnym zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym. Badanie palcem wnosi znaczące informacje dotyczące ujścia wewnętrznego ( ok 80% trafności w stosunku do EUS) oraz przebiegu zasadniczego traktu przetoki i kanałów wtórnych. Badanie kliniczne prawidłowo identyfikuje anatomie przetok jedynie w 60 % przypadków,podczas gdy endosonografia w 81%, a MRI w 90 % przypadków. Do diagnostyki instrumentalnej niezbędne są: anoskop, rozwierak ( np. Parksa) giętki lub sztywny proktosigmoidoskop i różne rodzaje metalowych zgłębników. Celem określenia ujścia wewnetrznego oraz topografii kanału przetoki wykonuje siębadanie zgłębnikiem w trakcie anoskopii, które pozwala na prawidłową ocenę jedynie 70% przetok. W trakcie badania należy zidentyfikować ujście wewnętrzne, co często może sprawiać trudność, jednak zastosowanie błękitu metylenowego lub wody utlenionej może to ułatwić.

Badanie należy wykonywać bardzo ostrożnie, tak aby nie sprawić bólu choremu i nie wytworzyć fałszywego kanału lub ujścia wewnętrznego. W przypadkach trudnych konieczne jest wykonanie badanie w znieczuleniu ogólnym. Zastosowanie reguły Goodsalla ma bowiem znaczne ograniczenia, szczególnie w odniesieniu do przetok o ujściu przednich.

Badania czynnościowe anorektum :

CIŚNIENIE W KANALE ODBYTU JEST ZWIĄZANE Z TRZYMANIEM STOLCA (ANAL CONTINENCE) -POZIOM REKOMENDACJI III.

MANOMETRIA ANOREKTALNA MOŻE MIEĆ ZNACZENIE W DIAGNOSTYCE I LECZENIU PRZETOK ODBYTU WSKAZUJĄC NA KONIECZNOŚC STOSOWANIA METOD OSZCZĘDZAJACYCH ZWIERACZE. (STOPIEŃ REKOMENDACJI B)

Badania obrazowe:
  1. Fistulografia rentgenowska – umożliwia ona prawidłową identyfikację ujścia wewnętrznego jedynie w 25% przypadków – gdy jest ono położone w kanale odbytu, i tylko w 17% przypadków – gdy znajduje się w odbytnicy. W sytuacji, gdy ropień lub przetoka podkowiasta zlokalizowane są wysoko, rozpoznaje się tą metodą jedynie 33–44% przypadków, dlatego jej wartość jako badania rutynowego bywa kwestionowana.Jednakże w przypadku przetok pozazwieraczowych może uwidocznić np. pasaż kontrastu do zmienionej uchyłkowo esicy
FISTULOGRAFIA MA MAŁA WARTOŚC W PRAKTYCE KLINICZNEJ. (POZIOM REKOMENDACJI III)

FISTULOGRAFIA ODGRYWA OGRANICZONA ROLĘ W OCENIE ZAKAŻEŃ OKOŁOODBYTOWYCH. (STOPIEŃ REKOMENDACJI B)

  1. Przez-odbytowa/odbytnicza ultrasonografia (EAUS,TRUS) ( z użyciem sondy 7 lub lepiej 10 Mhz) jest bardzo przydatna w ocenie położenia ropni i rozpoznawaniu przetok okołoodbtyniczych-jej trafniość diagnostyczna sięga 63-87% .Jest szczególnie przydatna w dgn przetok złożonych. Wprowadzeniu do kanału przetoki wody utlenionej zwiększa jej czułość do 68-98% w identyfikacji trzech z czterech głównych kryteriów opisowych przetoki (lokalizacja ujścia, długość i przebieg traktu, obecność ropnia, umiejscowienie w stosunku do zwieraczy).
PRZEZOBYTOWA ULTRASONOGRAFIA ODGRYWA ZASADNICZĄ ROLĘ W OCENIE PRZETOK ODBYTU I OKOŁODBYTNICZYCH.(POZIOM REKOMENDACJI IIa)

3.Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI).

MRI JEST ODPOWIEDNIĄ METODĄ OBRAZOWANIA PRZETOK ODBYTU (POZIOM REKOMANDACJI I)

MRI JEST WSKAZANA WE WSZYSTKICH PRZYPADKACH PRZETOK PODEJRZANYCH JAKO ZŁOŻONE(NA PODSTAWIE BADANIA KLINICZNEGO I EUS),ORAZ ZE WSZYSTKICH PRZYPADKACH PRZETOK NAWROTOWYCH.(STOPIEŃ REKOMENDACJI -A)

MRI miednicy mniejszej jest dziś “złotym standartem” w diagnostyce zakażeń okołodbytniczych i okołodbytowych.W porównaniu do badania po znieczuleniu ( egzaminantion under anesthesia-EUA) wykazuje wysoką zgodnośc rozpoznań- w identyfikacji traktu pierwotnego (86%)wtórnego(91%)i przetoki podkowiastej (97%). MRI z cewką dorektalną (endocoil ) wprawdzie ma ograniczone pole zasięgu do 2-3 cm jednak czułość tego badania ocenia się na 86-97%.Wartość diagnostyczną można zwiększyć stosując odpowiednieśrodki kontrastowe (DTPA),lub odpowiednio dobierając techniki badania (STIR,SPIR,DCE).Szczególnie pomocne jest to badanie w dgn przetok zlożonych i nawrotowych. Jeżeli chirurg bierze pod uwagę wynik badania MRI przed zabiegiem przetoki złożonej to częstość nawrotów jest wyraźnie niższa (16%) w porównaniu do częstości nawrotów bez wcześniejszej oceny MRI (57%).

4. Tomografia komputerowa.(TK) – wykazuje mniejszą czułość i swoistość diagnostyczną w porównaniu z USG i MRI w ocenie przetok i ropni okołoodbytniczych . Dotyczy to szczególnie różnicowania pomiędzy zwłóknieniem a aktywnym procesem zapalnym.tk może poprawnie zidentyfikowć obecnośc prztoki w 25 %,ropnia w 66% a rozlane zmiany zapalne (lub zwłoknienie) w 80% przypadków. TK fistulografia moze być przydatna w diagnostyce prztok złożonych lub nawrotowych.

TK MA MAŁE ZNACZENIE W DIAGNOSTYCE PRZETOK OKOŁODBYTOWYCH

MOŻE SŁUŻYĆ DO OCENY ZAAWANSOWANIA SCHORZEŃ JELITA(NP ILEUM TERMINALE W CHOROBIE CROHNA)-POZIOM REKOMENDACJI III.

CIEŃKOWARSTWOWA SPIRALNA TK MOŻE BYĆ POMOCNA W DIAGNOSTYCE STANÓW ROPNYCH OKOŁODBYNICZYCH JEŻELI MRI JEST NIEOSIĄGALNE LUB PRZECIWSKAZANE.(STOPIEŃ REKOMENDACJI C).

Diagnostyka różnicowa przetok obejmuje następujace stany ropne okolicy odbytu: torbiel ( zatoka) włosowa, czyrak, oraz zapalenie gruczołów apokrynowych skóry okolicy odbytu( choroba Verneuila).

LECZENIE PRZETOK OKOŁODBTOWYCH

Przyjęte współcześnie postępowanie chirurgiczne obejmuje następujące powszechnie stosowane i akceptowane techniki chirurgiczne:
  1. rozcięcie kanału przetoki (fistulotomia); jednoczasowa,etapowa(seton),z marsupializacją
  2. wycięcie przetoki (fistulektomia)
  3. założenie setonu przecinającego(cuttnig)lub luźnego (noncutting)
  4. plastyka ujścia wewnętrznego płatem przesuniętym (advanced flap repair)
  5. inne metody: kleje tkankowe,zatyczki z materiałów bilogicznych
Skuteczność podstawowych metod chirurgicznych w leczeniu przetok jest oceniana odpowiednio na ok. 40%, ryzyko nawrotu sięga 55%, a częstość nietrzymania stolca wynosi od 7-35%. W ostatnich latach stosuje się również nowe metody leczenia niepowikłanych przetok okołoodbytniczych, należą do nich:
  1. wstrzykiwanie kleju tkankowego (fibrin glue), pozwala na zamknięcie 15-30% przetok,
  2. wprowadzenie do kanału przetoki „zatyczki” (Surgisis® AFP – anal fistula plug), jej skuteczność jest oceniana na 85% w 18-miesięcznej obserwacji. Leczenie przetoki z wykorzystaniem Surgisis® AFP polega na wprowadzeniu do kanału przetoki „zatyczki” w kształcie stożka, od strony otworu wewnętrznego aż do ujścia zewnetrznego. W drugim etapie „zatyczkę” docina się na poziomie obu ujść, od strony kanału odbytu pokrywa śluzówkowym szwem ósemkowym, a skórę wokół wyciętego otworu zewnętrznego szyje się luźno szwami skórnymi, by umożliwić odpływ wydzieliny.
Wybór metody postępowania zależy od rodzaju przetoki, jej położenia w stosunku do zwieraczy oraz doświadczenia i preferencji chirurga. Ostatnio wyraźna jest jednak tendencja do wyboru takiego sposobu postępowania, który zapewnia szybkie, trwałe i skuteczne leczenie przy stosunkowo niewielkim ryzyku powikłań (głównie nietrzymania stolca). Popularność zyskuje – szczególnie w renomowanych ośrodkach proktologicznych – jednoczasowe wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego metodą uszypułowanego płata błony śluzowej i drenaż zewnętrzny rany. Technika ta może być bardzo skuteczna w leczeniu przetok pochwowo-odbytniczych lub przetok powstających w przebiegu choroby Crohna.. W indywidualnym doborze metody postępowania decydujące znaczenie ma:płeć i wiek pacjenta,stopień przedzabiegowej wydolności zwieraczy,rodzaj ( typ) przetoki, relacja do mm. zwieraczy i położeniu jej ujść, nawrotowość,współistniejące stany ropne, schorzenia towarzyszące.

W leczeniu przetok obowiązują następujące zasady:
  1. Mięśnia łonowo-odbytniczego nie należy przecinać.
  2. Zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie nie należy przecinać (szczególnie u kobiet)
  3. W przetokach uchodzących do krypty tylnej (do kąta 60 stopni) można przeciąć 50 % EAS
  4. Zwieracz wewnętrzny można przeciąć gdy wymaga tego radykalność zabiegu ale oszczędzać przy przedoperacyjnej inkontynencji.
  5. U ludzi starych i u kobiet wybierać techniki oszczędzające zwieracze.
  6. Nie należy zakładać setonów tnących bez nacięcia skóry i anodermy od otworu zewnętrznego do kanału odbytu
ROZCIECIE PRZETOKI :FISTULOTOMIA:

PRZECIĘCIE ZWIERACZA ZEWNĘTRZNEGO MOŻE PROWADZIĆ DO NIETRZYMANIA STOLCA-JEST ONO BARDZIEJ PRAWDOPODOBNE PRZY WYSOKIM PRZEBIEGU KANAŁU PRZETOKI.(POZIOM REKOMENDACJI III)

PRZECIĘCIE EAS WINNO BYĆ PODEJMOWANE Z NALEŻYTĄ OSTROŻNOŚCIA BIORĄC POD UWAGE PŁEĆ CHOREGO,POŁOŻENIE PRZETOKI,POPRZEDNIE ZABIEGI I SCHORZENIA TOWARZYSZĄCE (STOPIŃ RFEKOMENDACJI C).

Fistulotomia stosowana jest w leczeniu przetok od wielu lat. Im bardziej proksymalnie kanał przetoki krzyżuje zwieracz tym większy jest ubytek jego funkcji. Przecięcie ponad 30-50 % EAS daje znaczny deficyt jego funkcji. Częstość nawrotów po fisulotomii sięga od 1-21 % a odsetek inkontynencji od 0-82 %.Przedoperacyjne badania MRI wykazały że 50 % kanałów przetok przezwieraczowych przebiega skośnie do góry od otworu wewnętrznego do dołu kulszowoodbytowego co wskazuje iż podczas fistulotomi większa masa zwieraczy zostanie przecięta niż to wynika z poziomu położenia otworu wewnętrznego. Zostało to potwierdzone w badaniach klinicznych: u 82 % chorych z wysokim położeniem otworu wewnętrznego występuje pozabiegowe nietrzymanie stolca, a nawet przy niskim ułożeniu ujścia wewnętrznego częstość inkontynencji sięga 44%.Częstość inkontynencji nie jest tylko związana z położeniem ujścia wewnętrznego oraz rozległością przecięcia zwieraczy. Także typ przetoki,płeć, przebieg do przodu i schorzenia towarzyszące wpływają na ostateczny efekt leczenia. Jeżeli przetoka ma przebieg powierzchowny, międzyzwieraczowy lub niski przezzwieraczowy ( do 30% EAS), można otworzyć jej kanał drogą fistulotomii. Ziarninę z kanału przetoki należy wyłyżeczkować, a pobrany materiał przesłać do badania histopatologicznego. Fistulotomia może być wykonana także podczas leczenia stanu ostrego- nacinania ropnia pierwotnego .Taka „natychmiastowa” fistulotomia daje niższy stopień nawrotów niż proste nacięcie i drenaż. Powinna być podejmowana jedynie w przypadkach przetok prostych, niskich i gdy otwór wewnętrzny daje się łatwo zidentyfikować. Niektórzy zalecają jednak aby takie postępowanie stosować jedynie u chorych z nawrotowym ropniem okołoodbytowym.

FISTULOTOMIA I MARSUPIALIZACJA:

MARSULIAPLIZACJA PO FISTULOTOMII ZNACZNIE SKRACA CZAS GOJENIA ( POZIOM REKOMENDACJI I).

BRZEGI RANY PO OTWARCIU KANAŁU PRZETOKI POWINNY BYĆ MAR- SUPIALIZOWANE ABY POPRAWIĆ GOJENIE (STOPIEŃ REKOMENDACJI A)

Badania kontrolne randomizowane wskazują iż marsupializacja znamiennie skraca czas gojenia,redukuje liczbę nawrotów (do 8%),oraz mniej wpływa na ciśnie skurczowe w kanale odbytu niż pozostawienie rozciętej przetoko „na otwarto”.

ROLA FISTULOTOMII W LECZENIU PRZETOK ZŁOŻONYCH.

FISTULOTOMIA Z JEDNICZASOWĄ REKONSTRUKCJA ZWIERACZA W LECZENIU ZŁOŻONYCH PRZETOK MA OGRANICZONA ROLĘ (POZIOM REKOMENDACJI III)

W grupie chorych ze złożonymi przetokami( wysokie przezwieraczowe)i przedoperacyjnym nietrzymaniem stolca zastosowanie tej metody dało niska liczbę nawrotów (6%) i poprawę trzymania stolca.

WYCIĘCIE PRZETOKI (FISTULEKTOMIA)

W metodzie tej stosuje się wycięcie kanału pierwotnego przetoki wraz z odgałęzieniami,ujściami zewnętrznym i wewnętrznym a ranę po wycięciu kanału przetoki pozostawia się do gojenia na otwarto,lub wycięciu przetoki towarzyszy przecięcie mm.zwieraczy pokrywających przetokę i ich następowa rekonstrukcja.

Wskazania do fistulektomii ( bez rekonstrukcji zwieraczy)obejmują przetoki międzyzwieraczowe, podśluzówkowe, międzyzwieraczowe przednie ( do 30 % EAS) i tylne ( do 50 % EAS objęte kanałem przetoki).Wskazania do fistulektomi z przecięciem i rekonstrukcja zwieraczy obejmują niektóre przetoki przezwieraczowe ( ok.50% EAS),oraz niektóre pozazwieraczowe tylne przy czym zabieg winien być wykonywany przez doświadczonego proktologa. Fistulektomie można też łączyć z technikami setonowymi. Fistulektomię można także uzupełnić zamknięciem ubytku w zwieraczu(szwem wchłanialnym)oraz pokryć uszypułowanym płatem śluzówkowo-mięśniowym lub płatem anodermy oraz drenażem zewnętrznym kanału po wyciętej przetoce ( lub pozostawienie rany kroczowej „ na otwarto”).

TECHNIKI Z UŻYCIEM SETONU.

W przypadku wysoko umiejscowionych przetok przezzwieraczowych, nadzwieraczowych i pozazwieraczowych nie należy wykonywać prostego przecięcia przetoki. Wyboru metody leczenia należy dokonać po rozważeniu wielu okoliczności, tak aby wyleczenie przetoki nie doprowadziło do nietrzymania stolca. Nie ma uzasadnienia stosowanie technik setonowych w niskich niepowikłanych przetokach przezwieraczowych, nie należy ich wykonywać u chorych niezdyscyplinowanych. W metodzie tej stosuje się techniki z zastosowaniem setonu w postaci sączka gumowego,pętli naczyniowej lub grubej nici chirurgicznej. Techniki setonowe dzieli się na steton przecinający ( ciasny),oraz nieprzecinający (luźny).Zadania sączka luźnego to zapewnienie długotrwałego drenażu,zapobieganie zaostrzeniom stanów infekcyjnych, umożliwienia zagojenia traktu wtórnego, i leczenie definitywne przetok przezwieraczowych bez przecinania zwieracza,oraz jako metoda etapowej fistulotomii. Seton tnący stosuje się w celu wykonania stopniowej,etapowej fistulotomii z następowym gojeniem przeciętego (wskutek jego ciasnego przewiązania)mięśnia. Podobną role odgrywa też seton Ksharasootra jednakże przecięcie mięśnia odbywa się tu nie wskutek napięcia setonu ale jego własności chemicznych.

LUŹNY SETON MOŻE BYĆ STOSOWANY JAKO CZĘŚĆ STRATEGI ETAPOWEJ FISTULOTOMII W LECZENIU PRZETOK ZŁOŻONYCH (POZIOM REKOMENDACJI III STOPIEŃ B)

SETON LUŹNY MOŻE BYĆ STOSOWNY JAKO METODA LECZENIA INNYCH PRZETOK NA WŁASNA ODPOWIEDZIALNOŚĆ (POZIOM III,STOPIEŃ B REKOMENDACJI)

Technika operacji dwuetapowej (fistulektomia z założeniem setonu).

Po zlokalizowaniu ujścia wewnętrznego i zewnętrznego przetoki oraz jej przebiegu ocenia się, jaka część zwieracza znajduje się pomiędzy przetoką a odbytem. Stosuje się następujące metodę leczenia:
  1. do zgłębnika mocuje się nić jedwabną lub pętlę surgiloop i przeciąga ją przez kanał przetoki,
  2. skórę nacina się nad zwieraczem zewnętrznym, od ujścia zewnętrznego po ujście wewnętrzne i przecina zwieracz wewnętrzny tak, aby usunięty został punkt wyjścia ropnia w postaci zakażonej krypty,
  3. kanał zewnętrzny przetoki otwiera się do miejsca jego wejścia w obręb zwieracza zewnętrznego,
  4. gdy mięsień jest już objęty nicią, należy zbadać palcem tylną ścianę odbytnicy, gdzie zespół zwieracza jest najłatwiej wyczuwalny, aby ocenić, jak duża część mięśnia objęta jest przez przetokę; ocenę ułatwia delikatne naprężenie nici. Jeżeli cały kompleks zwieracza – wraz z mięśniem łonowo-odbytniczym – znajduje się pomiędzy nicią a światłem odbytu, przecięcie mięśnia doprowadzi do nietrzymania stolca; ma to szczególne znaczenie w przypadku przetoki przedniej u kobiet, gdyż brak mięśnia łonowo-odbytniczego zwiększa ryzyko NS. Jeżeli tylko część zwieracza objęta jest przetoką,przecina się go, a brzegi pozostawia na otwarto lub marsupializuje. Inna metoda polega na wprowadzeniu cienki setonu „przecinający” który stopniowo i ostrożnie się dociąga, tak aby w ciągu 2 tygodni doszło do powolnego przecięcia mięśnia(fistulotomia etapowa).
Dwuetapową operację ( wycięcie przetoki wraz z założeniem setonu-luźnego lub tnącego) stosuje się we wszystkich przypadkach zagrożonych pooperacyjna inkontynencją, w przetokach nadzwieraczowych, pozazwieraczowych i przezwieraczowych wysokich(do 30% EAS z przodu i 50 % z tyłu),szczególnie u kobiet, oraz w większości przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna ( oraz innych przetokach pochodzenia pozakryptowego).

W przypadku głębokich przetok przezzwieraczowych, nadzwieraczowych lub obejmujących większą część kompleksu zwieracza stosuje się także inne techniki. Wymienić tutaj należy wspomniane powyżej wycięcie przetoki (fistulektomia przezzwieraczowa) z zabiegiem naprawczym zwieracza zewnętrznego. Niektórzy preferują fistulotomia etapowa z założeniem setonu przecinającego oraz wycięcie kanału przetoki (excisio fistulae) znajdującego się poza zwieraczem wraz z przesunięciem płata błony śluzowej odbytnicy w celu pokrycia ujścia wewnętrznego przetoki. Stosując tę ostatnią metodę należy zachować ostrożność, gdyż umieszczenie płata błony śluzowej poniżej linii zębatej grozi jej wywinięciem na zewnątrz, co daje objawy tak zwanego mokrego odbytu. U chorych z przetoką nadzwieraczową lub ze złożoną przetoką obejmującą znaczną część mięśnia oraz wielokrotnie operowanych z powodu przetok należy rozważyć czasowe wytworzenie przetoki na jelicie grubym (kolostomii) do czasu wygojenia przetoki nadzwieraczowej.

Najprostszą metodą leczenia przetok pozazwieraczowych jest zamknięcie ujścia wewnętrznego z dostępu przez odbyt, najlepiej z równoczesnym pokryciem tego miejsca przesuniętym płatem błony śluzowej; zabieg uzupełnia się wycięciem lub szerokim drenażem kanału przetoki przez skórę w okolicy odbytu. Jeżeli ujście wewnętrzne położone jest ponaddźwigaczowo, zaleca się wykorzystanie dojścia brzusznego z resekcją odbytnicy i zespoleniem okrężniczo-odbytniczym lub okrężniczo-odbytowym.

Przetoki odbytnicze w przebiegu choroby Crohna.

Choroba Crohna należy do grupy chorób określanych jako nieswoiste zapalenia jelita (inflammatory bowel disease – IBD). Cechą charakterystyczna dla tej choroby jest pełnościenne zaplenia ściany jelita, przebiegające z tworzeniem zwężeń, ropni oraz przetok.

Najczęściej punktem wyjścia przetoki okołoodbytniczej w przebiegu choroby Crohna jest podobnie jak w innych przypadkach stan zapalny gruczołu odbytu , ale przetoka może także powstać w wyniku perforacji owrzodzenie zlokalizowanego w zakresie odbytnicy i kanału odbytu. Przetoki okołoodbytnicze są spotykane u 50-80% pacjentów z manifestacją zmian zapalnych w odbytnicy, ale mogą również występować u 12% pacjentów z izolowanym zajęciem końcowego odcinka jelita krętego (ileitis terminalis). U ok. 1/3 pacjentów przetoka okołoodbytnicza może być pierwszym objawem choroby Crohna, dlatego celowe wydaje się prowadzenie diagnostyki różnicowej w tym kierunku. Zaledwie u 6-13 % pacjentów dochodzi do samoistnego zamknięcia przetoki, a ryzyko nawrotu jest oceniane na 50 %.

Klasyfikacja.

Przetoki powstające w przebiegu choroby Crohna, możemy w najprostszy sposób podzielić na:
  1. Przetoki wewnętrzne, powstające między jelitem a narządami sąsiednimi np. przetoka jelitowo-jelitowa (enteroenteric fistula), przetoka odbytniczo-pochwowa (rectovaginal fistula) czy przetoka jelitowo-pecherzowa (enterovesicular fistula),
  2. Przetoki zewnętrzne, których cecha charakterystyczna jest ujście/otwór zewnętrzny zlokalizowany na skórze, a więc przetoka jelitowo-skórna (enterocutaneous fistula), i wspomniana wyżej przetoka okołoodbytnicza (perianal fistula).
Klasyfikacja Parks’a może być z powodzeniem używana do opisywania lokalizacji i topografii przetok okołoodbytniczych w przebiegu choroby Crohna, należy jednak pamiętać, że nie opisuje pozostałych okołoodbytniczych manifestacji tego schorzenia, określanych mianem okołoodbytniczej choroby Crohna (perianal Crohn disease).

Cechy te spełnia klasyfikacja Hughes-Cardiff (U.F.S) z 1979 r. poddająca ocenie cechy: U – ulceration, F – fistula/abscess, S – stricture, oraz jej modyfikacja z 1992 r. (A.P.D) rozszerzająca ocenę o A – associated anal conditions, P – proximal intestinal disease i D – disease activity. Oceniając przetoki okołoodbytnicze, a więc cechę F, otrzymujemy odpowiednio: 0 pkt. w przypadku braku obecności przetoki i/lub ropnia, 1. pkt. gdy stwierdza się przetokę niską, powierzchowną (lower/superficial): okołoodbytniczą, odbytowo-przedsionkową (anovulval), odbytowo-mosznową (anoscrotal), miedzyzwieraczową lub odbytowo-pochwową (anovaginal),2 pkt. gdy stwierdza się przetokę wysoką, złożoną (high/complex): nadźwigaczową, odbytniczo-pochwową (rectovaginal);

W przypadku przetok okołoodbytniczych w przebiegu choroby Crohna należy pamiętać, o częstym występowaniu przetok rozgałęzionych (branching fistula) mających wspólny otwór wewnętrzny, ale także tych z drugim ślepo zakończonym kanałem/ramieniem (blind extension), nie mającym ujścia zewnętrznego w obrębie skóry pośladka. Również przetoki przechodzące z przodu lub tyłu poza linie środkową ciała, mające kształt podkowiasty (horse-shoening fistula), mogą stwarzać problemy diagnostyczne i być przyczyną niepowodzenia leczenia.

Skala Perianal Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) wg. Pikarsky’ego i Wexnera pozwala na ocenę stopnia nasilenia objawów choroby okołoodbytniczej i ocenę odpowiedzi na stosowane leczenie. Oprócz stwierdzenia rodzaju zmian okołoodbytniczych i czasu ich trwania (ropień, przetoka, szczelina i/lub owrzodzenie, zwężenie/stenoza) w ogólnej ocenie brany jest również stopień nietrzymania stolca (wg skali Jorge-Wexnera: 0-20 pkt.) oraz współistnienie zmian w zakresie odbytnicy oraz całego jelita grubego. Zakres punktów tej skali wynosi od 0 do 55 – im wyższy tym bardziej nasilone objawy choroby okołoodbytniczej. W zależności od punktacji oceniane są również spodziewane wyniki leczenia operacyjnego.

Klasyfikacja Hughes – Cardiff (UFS)
  Ulceration (U)   Fistula / abscess (F)   Stricture (S)

0

brak

0

brak

0

brak

1

szczeliny powierzchowne

1

niska / powierzchowna

1

odwracalna (związana z skurczem / obecnością błoniastej przegrody

a

w lini środkowej (przód, tył)

a

okołoodbytnicza

a

kurcz kanału odbytu

b

ułożone bocznie

b

odbytowo-przedsionkowa, odbytniczo-mosznowa

b

przegroda w dystalym odc. odbytnicy

c

z dużymi brodawkami skórnymi

c

międzyzwieraczowa

c

skurcz z dokuczliwym bólem

2

drążące owrzodzenie

d

odbytowo-pochwowa

2

nieodwracalna (bliznowata)

a

kanał odbytu

2

wysoka / głęboka

a

zwężenie kanału odbytu

b

dystalny odc. odbytnicy

a

nadzwieraczowa

b

zwężenie odbytnicy

c

obejmujące skórę krocza

b

wysoka prosta

 

 

 

 

c

wysoka złożona

 

 

 

 

d

odbytniczo- pochwowa

 

 



Klasyfikacja Hughes – Cardiff (UFS)

Ulceration (U) Fistula / abscess (F) Stricture (S)
0 brak 0 brak 0 brak
1 szczeliny powierzchowne 1 niska / powierzchowna 1 odwracalna (związana z skurczem / obecnością błoniastej przegrody
a w lini środkowej (przód, tył) a okołoodbytnicza a kurcz kanału odbytu
b ułożone bocznie b odbytowo-przedsionkowa, odbytniczo-mosznowa b przegroda w dystalym odc. odbytnicy
c z dużymi brodawkami skórnymi c międzyzwieraczowa c skurcz z dokuczliwym bólem
2 drążące owrzodzenie d odbytowo-pochwowa 2 nieodwracalna (bliznowata)
a kanał odbytu 2 wysoka / głęboka a zwężenie kanału odbytu
b dystalny odc. odbytnicy a nadzwieraczowa b zwężenie odbytnicy
c obejmujące skórę krocza b wysoka prosta
c wysoka złożona
d odbytniczo- pochwowa

Objawy.

Przetoki okołoodbytnicze istotnie wpływają i obniżają jakość życia pacjentów, głównie z uwagi na uciążliwe objawy kliniczne. Do najczęstszych zaliczamy: ból, swędzenie i pieczenie okolicy odbytu, wyciek ropnej wydzieliny bądź treści jelitowej, a także biegunkę bez lub z obecnością krwi, bolesne oddawanie stolca i objawy nietrzymania stolca. Należy również zwrócić uwagę na inne objawy, mogące sugerować aktywny stan zapalny czy tworzenie ropnia tj. bóle odbytu i bolesne parcie na stolec, uczucie naglącego parcia, towarzyszącą gorączkę czy utratę masy ciała. Nasilenie dolegliwości jest zależne od stopnia aktywności choroby. Bolesność w trakcie badania per rectum i pozytywny objaw chełbotania pozwala na stwierdzenie zbiornika retencyjnego na przebiegu kanału przetoki lub ropnia okołoodbytniczego.

Wywiad w kierunku zmian okołoodbytniczych i badanie proktologiczne winno być wykonywane rutynowo u wszystkich pacjentów z choroba Crohna. W przypadku stwierdzenia ujścia zewnętrznego przetoki należy poszukiwać innych zmian w okolicy okołoodbytniczej tj. szczeliny odbytu o nietypowej lokalizacji, owrzodzeń, wyrośli skórnych czy zwężenia w zakresie kanału odbytu i odbytnicy.

Badania diagnostyczne.

1. Badanie w znieczuleniu ogólnym. Poznanie dokładnej topografii przetoki wymaga zarówno podejścia chirurgicznego i radiologicznego. W trakcie badania proktologicznego, oprócz badania palcem (digital rectal examination - DRE), ważne jest także dokładne zlokalizowanie otworu wewnętrznego i ujścia zewnętrznego oraz poznanie topografii przetoki, co ostatecznie pozwala na jej prawidłowe sklasyfikowanie. Jednak badanie kanału przetoki za pomocą sondy i wziernikowanie odbytnicy, zgodnie z sugestią wielu autorów powinno odbywać się w znieczuleniu ogólnym (examination under anesthesia - EUA). Takie postępowanie pozwala na bezpieczne i bezbolesne dla pacjenta zasondowanie kanału przetoki, dokładne określenie jej przebiegu w stosunku do zwieracza zewnętrznego. W przeprowadzonych badaniach potwierdzono blisko 90% skuteczność tej metody w rozpoznawaniu i poprawnej klasyfikacji przetok. Do tego celu należy używać sondy podatnej na zginanie, co znacznie ułatwia dopasowanie jej kształtu do przebiegu przetoki i pozwala na sprawne przeprowadzenie badania. EUA powinna być wykonywana przez chirurga kolorektalnego, mającego duże doświadczenie kliniczne w leczeniu przetok.

2. Badania radiologiczne .Do badań obrazowych znajdujących zastosowanie w obrazowaniu przetok okołoodbytniczych zaliczamy: ultrasonografię endorektalna (ERUS), tomografię komupterową (KT) oraz rezonans magnetyczny (MRI). Nie należy zapominać również o najprostszej i popularnej metodzie – fistulografii, która jest najczęściej wykonywana w pierwszym etapie diagnostyki.

2.1. Fistulografia. jest najbardziej dostępnym kontrastowym badaniem radiologicznym umożliwiającym stwierdzenie obecności przetoki, jednak nie pozwala na dokładne rozpoznanie i klasyfikację. Skuteczność tej metody nie przekracza 50%.

2.2. Tomografia komputerowa.Obrazowanie przetok w badaniu CT pozwala na dobrą wizualizacje struktur znajdujących się poza ściana jelita. Kanały przetok są widoczne jako struktury z widocznymi podobnie jak w ERUS pęcherzykami powietrza lub widocznym pasmem kontrastu podanego wcześniej do jelita. Jednak CT ma ograniczona rozdzielczość, co czasem utrudnia odróżnienie okołoodbytniczych tkanek miękkich od tkanek objętych procesem zapalnym.

2.3. Ultrasonografię endorektalna.ERUS w technice 2D z wykorzystaniem wody utlenionej podawanej do otworu zewnętrznego pozwala na ustalenie przebiegu kanału przetoki i jej stosunek do zwieracza zewnętrznego odbytu. Jeszcze lepsze rezultaty uzyskuje się w przypadku zastosowania ERUS w technice trójwymiarowej 3D, dzięki której, po obróbce cyfrowej możemy uzyskiwać przekroje w dowolnych płaszczyznach, co znacznie ułatwia poznanie topografii przetoki. Trafność diagnostyczna ERUS jest oceniana na 60-100%.. Wynik badania w 10-15 % zmienia zakres planowanego zabiegu chirurgicznego.

1. Rezonans magnetyczny. MRI z wykorzystaniem cewki doodbytniczej (rectal coil), z uwagi na znaczne zaawansowanie technologiczne oraz możliwości uzyskiwania scanów o wysokiej rozdzielczości jest uznawany za „złoty standard” w obrazowaniu przetok okołoodbytniczych. Ocenia się, że skuteczność i trafność diagnostyczna w przypadku MRI wynosi od 76-100%.[]. Podobnie jak w przypadku ERUS, wynik badania w 10-15 % przypadków zmienia zakres planowanego zabiegu chirurgicznego.

Leczenie przetok okooodbytniczych w chorobie Crohna

Leczenie farmakologiczne.

1. Antybiotyki :Metronidazol i cyprofloksacyna należą do najczęściej stosowanych leków u pacjentów z okołoodbytniczymi objawami choroby Crohna. Dotychczas nie prowadzono kontrolowanych badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność, jednak z praktyce dobre efekty kliniczne udaje się osiągnąć wg różnych autorów nawet u 50% pacjentów. Metronidazol najczęściej jest stosowany w dawce dobowej od 750-1500 mg, natomiast cyprofloksacyna w dawce 1000mg/dz. Leczenie można kontynuować nawet do 3-4 miesięcy, choć w praktyce okres leczenia wynosi zazwyczaj 2-4 tygodni. W trakcie leczenia należy pamiętać o objawach ubocznych metronidazolu, głównie metalicznym posmaku w ustach, nudnościach czy obwodowej neuropatii, które w wielu przypadkach są przyczyną przerwania leczenia.

2. Leki immunosupresyjne. Azatiopryna (AZA) i 6-merkaptopuryna (6-MP) mają udowodnioną skuteczność kliniczną w leczeniu choroby Crohna. W kontrolowanych badaniach klinicznych u 54% pacjentów stosujących AZA, uzyskano wyleczenie przetoki okołoodbytniczej, w stosunku do 21% .[]. AZA jest stosowana w dawce 2,0-3,0 mg/kg m.c., a 6-MP w dawce 1,5 mg/kg m.c. Kwalifikując pacjenta do leczenia AZA należy pamiętać, że ich działanie rozpoczyna się po 2-3 miesiącach, dlatego w ostatnim czasie powszechne staję się stosowanie AZA w skojarzeniu z infliksimabem, który stanowi terapię pomostową (bridge therapy) do leczenia immunosupresyjnego. W trakcie leczenia konieczne jest kontrolowanie morfologii, ponieważ leukopenia należy do najczęstszych powikłań choroby, obok reakcji alergicznych czy ostrego zapalenia trzustki. Stosowana bywa również cyklosporyna .

3. Leczenie biologiczne:Infliximab jest monoklonalnym, chimerycznym przeciwciałem przeciw TNF ? (tumor necrosis factor alfa), zastosowanym po raz pierwszy w leczeniu przetok jelitowych w przebiegu choroby Crohna w 1999r.[]. W 2003 r. FDA (Food & Drug Administration) zezwoliła na stosowanie infliximabu w leczeniu długoterminowym przetokowej postaci choroby Crohna.[]. W badaniach klinicznych ACCENT I i II, stwierdzono, że infliximab jest skuteczny zarówno w leczeniu czynnych przetok jelitowych i okołoodbytniczych, a także daje dobre efekty terapeutyczne w trakcie leczenia podtrzymującego terapię. Obecnie wskazaniami do leczenia infliximabem są:

1.czynna umiarkowana i ciężka postać choroby u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi lub leczenie było źle tolerowane, i/lub były przeciwwskazania do takiego leczenia.

2.postać choroby z obecnością przetok jelitowych (fistulizing Crohn)

3.postacie pozajelitowe choroby tj. zwężające zapalenie dróg żółciowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenia błony naczyniowej oka i pyodermia zgorzelinowa,

4.zjawisko sterydozależności lub sterydopoporności,

Infliksimab jest podawany w formie 2-godzinnego wlewu dożylnego, w dawce 5 mg/kg m.c., w cyklu indukcyjnym wg schematu 0-2-6 tygodni. Zwykle odpowiedź kliniczna na leczenie pojawia się w 2-4 tygodniu terapii. Po przeprowadzeniu leczenia indukcyjnego, należy dokonać oceny skuteczności terapii, co jest warunkiem kwalifikacji chorego do leczenia podtrzymującego prowadzonego co 8 tygodni. W trakcie wizyt kontrolnych obserwujemy stopień zmniejszenia wydzielania z przetoki, zaawansowanie procesu gojenia, wskazana jest również obserwacja w kierunku pojawienia się możliwych powikłań ropnych np. powstanie zbiornika retencyjnego lub ropnia na przebiegu kanału przetoki w sytuacji gdy dochodzi do wczesnego zamknięcia ujścia zewnętrznego. Przydatna w tych przypadka wydaję się być ultrasonografia endorektalna, która może służyć za narzędzie do monitorowania procesu terapeutycznego. ERUS jest zazwyczaj wykonywane przed rozpoczęciem i w 10 tygodniu terapii, oraz doraźnie w w/w przypadkach. Przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć zwężenie jelita dające objawy kliniczne, wykonać diagnostykę i wykluczyć czynną lub utajoną postać gruźlicy, wykonać badania wirusologiczne (WZW B i C, HIV) i inne. Stwierdzenie w/w jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do prowadzenia terapii. W przypadku stosowania infliksimabu należy również pamiętać o możliwości wytworzenie przeciwciał przeciwko składnikom leku (HACA – anti chimeric antibodies), co zdarza się u prawie 40-60 % pacjentów, a jest związane jest z chimeryczną strukturą przeciwciała zawierającego zarówno komponenty ludzkie (75% - fragment stały p/c) oraz mysie (25% - fragmenty zmienne p/c). Wykształcenie HACA jest odpowiedzialne za zjawisko utraty skuteczności na prowadzone leczenie, a także powoduje zwiększone ryzyko reakcji alergicznych.

Adalimumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem przeciw TNF alfa, wykazuje znacznie mniejszą immunogenność niż infliximab, co wiąże się ze zmniejszoną liczbą powikłań związanych z administracja tego leku oraz brakiem obecności przeciwciał przeciw jego komponentom. Lek posiada również rejestrację do leczenia przetokowej postaci choroby Crohna. Dodatkowym atutem jest również fakt, że jest podawany w formie iniekcji podskórnej i może być podawany w trybie ambulatoryjnym. Zalecany schemat dawkowania to podanie leku w okresie indukcji w dawce 80 mg s.c. w dniu 0, a następnie 40 mg s.c. w 2 tygodniu terapii. Dalsze leczenie podtrzymujące to podawanie leku w dawce 40 mg s.c. w okresach 2-tygodniowych. Do leków tej grupy nalezą również: certolizumab pegol (fragment p/ciała p/TNF alfa Fab połączony z glikolem polietylenowym), etanerecept, CDP571, przeciwciała przeciw produkowanej w nadmiarze przez błonę śluzową pacjentów z CLC interleukinie IL-12 (ABT-874), przeciwciała przeciw alpha4 integrynie (natalizumab), czy sagramostim - preparat immunostymulujący, wpływający na GMCGF (granulocyte macrophage colony-stimulating factor). Aktualnie trwają dalsze badania nad skutecznością i bezpieczeństwem stosowania w/w w chorobie Crohna.

Ogólne zasady leczenia:

Leczenie anoerektanych postaci choroby Crohna składa się z 4 etapów:

1.Leczenie stanów ostrych: nacięcie i drenaż ropnia,otwarcie ujścia przetoki

2.Stabilizacja- kontrola traktu,założenie setonu i optymalizacja leczenia zachowawczego

3.Próba zagojenia przetok: leczenie zachowawcze (infiximab) lub leczenie chirurgiczne (fistulotomia,płat uszypułowany) lub połączenie obu metod ( skojarzone).

4.Proktektomia ( stomia)- jeżeli powyższe leczenie nie daje efektu.

1.Leczenie stanów nagłych.

Wyniki badań i rekomendacje:

Ropne stany infekcyjne w chorobie Crohna winny być adekwatnie kontrolowane poprzez drenaż chirurgiczny.(POZIOM IV,STOPIEN GP).

Najczęstszym postępowaniem chirurgicznym w ropnych postaciach anorektalnej choroby Crohna jest nacięcie i drenaż ropnia,które należy uzupełnić o antybiotykoterapię (szerokie spektrum) szczególnie przy objawach sepsy, w cukrzycy i przy immunosupresji. Pomocne jest zastosowanie endoanalnej USG celem wykrycia zbiorników ropy położonych głębiej.

2.Stabilizacja choroby.

Wyniki badań i rekomendacje:

Złożone,powikłane stany ropne ACD mogą wymagać założenia luźnego setonu a w niektórych przypadkach stomii odbarczającej jeżeli to konieczne.(POZIOM IV,STOPIEŃ GP)

Stabilizacja ma na celu zapobieżenie nawrotom i rozprzestrzenianiu się infekcji. Można to uzyskać poprzez założenie setonu przez pierwotny kanał przetoki,otwarcie ropni i ślepych kanałów przeto wtórnych, oraz adekwatny drenaż. Jeżeli takie postępowanie nie jest zadowalające,nie notuje sie poprawy konieczna być może stomia odbarczająca.

3.Próba wygojenia przetok.

Terapia biologiczne anty TNF (infiximab)jest bardziej skuteczna niż placebo w gojeniu przetok i redukcji ilości przetok wydzielających.(POZIOM I)

REKOMENDACJE TERAPEUTYCZNE:

Każde postępowanie terapeutyczne- zachowawcze i chirurgiczne- podejmowane w celu wygojenia przetok powinno być stosowane tylko u chorych w okresie stabilizacji choroby,z minimalnymi pozostałościami stanów ropnych w okolicy krocza i przy dobrym stanie odżywienia chorego. Bezoobjawowe lub resztkowe przetoki nie powinny być leczone chirurgicznie lub biologicznie ( STOPIEŃ GP)

Leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne jest zależne od stopnia nasilenia procesu zapalnego w zakresie odbytnicy, a także od lokalizacji i typu przetoki.

ZALECZENIA :

AKTYWNY STAN ZAPALNY ODBYTNICY I OKRĘŻNICY(PROCTOCLITIS) W CHOROBIE CROHNA JEST PRZECIWSKAZANIEM DO LOKALNEGO CHIRURGICZNEGO LECZENIA PODEJMOWANEGO W ZAMIARZE WYLECZENIA PRZETOKI ODBYTU ( ODBYTNICY) (POZIOM IV)

NISKIE PRZETOKI ODBYTU(PRZY BRAKU PROCESU ZAPALNEGO ODBYTNICY) MOGĄ BYĆ LECZONE POPEZEZ FISTULOTOMIĘ PRZY ODPOWIEDNIM LECZENIU ZACHOWAWCZYM CHOROBY PODSTAWOWEJ. PACJENT WINIEN BYĆ POINFORMOWANY O RYZYKU POWOLNEGO GOJENIA RANY (stopień GP)

ZŁOŻONE PRZETOKI MOGĄ BYĆ LECZONE PALIATYWANIE POPRZEZ DŁUGOTRWAŁY DRENAŻ Z ZASTOSOWANIEM LUŹNEGO SETONU. PRÓBY LECZNIE CHIRURGICZNEGO MOGĄ BYĆ PODEJMOWANE JEDYNIE PRZY EFEKTYWNYM LECZENIU ZACHOWAWCZYM CH.CROHNA I ZWYKLE PO PRÓBIE ZAMKNIĘCIA PRZETOKI PRZEZ LECZENIE ANTY- TNF. SKUTECZNY MOŻE BYĆ ZABIEG Z UŻYCIEM PŁATA USZYPUŁOWANEGO(ŚLUZÓWKOWO-MIĘŚNIÓWKOWEGO-ODBYTNICA) LUB SKÓRNEGO-ANODERMA) (STOPIEŃ REKOMENDACJI GP).

Stosowane leczenie chirurgiczne zależy od położenia przetoki (wysoka,niska) oraz przebiegu jej kanału. Obejmuje ono fistulotomię- jako zabieg pierwotny lub etapowy z założeniem setonu drenującego oraz metody z użyciem płata lub przemieszczonego przeszczepu.

Liczne badania wykazały iż zastosowanie fistulotomii w przypadku przetok niskich w chorobie Crohna przy nieobecności stanu zapalnego odbytnicy jest efektywne w 80-85 % przypadków w wygojeniu przetoki lub redukcji jej objawów(wydzielanie).

Leczenie chirurgiczne przetoki wysokich,złożonych jest mniej efektywne, daje liczne powikłania( w tym nietrzymanie stolca ) oraz często wymaga stomii odbarczającej lub proktektomii. Objęcie procesem zapalnym jelita grubego jest w chorobie Crohna złym czynnikiem prognostycznym wygojenia przetok okołodbytniczych bez względu na położenie ujścia wewnętrznego.

Procedury z użyciem płata uszypułowanego. (Advancement flap procedures)

Wprawdzie doraźne wyniki leczenia tą metodą przetok przezwieraczowych i pochwowo-odbytniczych w chorobie Crohna są bardzo dobre (80-90 % wyleczeń) to jednak trwałość takiego postępowania jest niezadowalająca(od 50-60% nawrotów).

Inne metody leczenia: Zadowalające są wstępne wyniki leczenia przetok odbytu w przebiegu choroby Crohna z użyciem zatyczki(anal fistula pflug)- efektywność takiego postępowania sięga 80%. Metoda ta jest mniej skuteczna w leczeniu przetok wielokanałowych i wymaga dalszych odległych obserwacji.

Skojarzone leczenie zachowawcze i chirurgiczne.

Pojedyncze prace ( i doświadczenia autorów tego opracowania) wskazują na dobre wyniki skojarzonego leczenia przetok odbytu w chorobie Crohna. Etap wstępny obejmuje kontrole i otwarcie ujść przetok,założenie luźnych setonów(wielkokrotnych),a po stabilizacji stanu chorego i wygaszeniu procesów ropnych leczenie z zastosowaniem infliximabu oraz terapię podtrzymującą z użyciem azatiopryny lub methotrexatu.Takie postępowanie może być bardzo efektywne prowadząc do zamknięcia 60 -80 % przetok.

Proktektomia.

Niepowodzenie w leczeniu i kontroli przetokowej postaci choroby Crohna oraz zagrożenie wystąpieniem nowotworu stanowi wskazanie do proktektomii. Brak jest wartościowych badań oceniających wskazania,czas wykonania i szczegółową technikę takiego leczenia.

Niektórzy autorzy zalecają w tych stanach międzyzwieraczową resekcje odbytnicy chociaż przy znacznych zmianach zapalnych i bliznowatych takie postępowanie jest raczej teoretycznie możliwe do wykonania. Rany kroczowe po proktektomii źle się goją stąd zalecane są rekonstrukcje z użyciem płatów skórno-mięśniowych. Brak jest jednak badań kontrolowanych oceniających zasadność i skuteczność takiego postępowania.

Piśmiennictwo wykorzystane przy opracowaniu wytycznych.
  1. Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Assess 2001; 5: 1–69.
  2. Williams.J.G. Farrands P. A. Williams A.B, Taylor B.A., Lunniss P.J., Sagar P.M., Varma J.S., GeorgeB.D. . The treatment of anal fistula. Position statement of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.
Colorectal Disease,2007. 9 (Suppl. 4), 18–50.
  1. Keighley M.R.B. Anorectal Absces.Anorectal fistula.Surgery of the Anus Rectum and Colon.W.B.Saunders.1993.London.397-467.
  2. Gordon Ph.H.,Nivatvongs S.I.Anorectal abscess and fistula-in-ano.Principles and practice of surgery for the colon,rectum and anus.1992,225-251.
  3. Kołodziejczak M.Ropnie i przetoki odbytu.Wyd.Borgis.Warszawa.2003.
  4. Tylicki M. Zarys proktologii lekarskiej.PZWL.Warszawa.1984.
  5. Sandborn W.J., Fazio V.W., Feagan B.G., Hanauer S.B.: American Gastroenterological Association Clinical Practice C. AGA technical review on perianal Crohn's disease. Gastroenterology. 2003;125:1508-1530.
  6. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 125(5): 1503-7.
  7. Marks CG, Ritchie JK, Lockhart-Mummery HE. Anal fistulas in Crohn’s disease. Br J Surg 1981; 68: 525–7.
  8. Parks AG Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961; i: 463–9.
  1. Hill MR, Shryock EH, Rebell FG. Role of anal glands in the pathogenesis of anorectal disease. JAMA 1943; 121: 742–6.
  2. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1–12.
  3. Marks CG, Ritchie JK. Anal fistulas at St Mark’s Hospital.Br J Surg 1977; 64: 84–91.
  4. Seow Choen F, Burnett S, Bartram CI et al. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 445–7.
  5. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004; 233: 674–81.
  6. Beets-Tan RG, Beets GL, van der Hoop AG et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas: Does it really help the surgeon? Radiology 2001; 218: 75–84.
  7. Orsoni P, Barthet M, Portier F et al. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn’s disease. Br J Surg 1999; 86: 360–4.
  8. Cirocco WC, Reilly JC. Challenging the predictive accuracy of Goodsall’s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum 1992; 35: 537–42.
  9. Coremans G, Dockx S, Wyndaele J et al. Do anal fistulas in Crohn’s disease behave differently and defy Goodsall’s rule more frequently than fistulas that are cryptoglandular in origin? Am J Gastroenterol 2003; 98: 2732–5.
  10. Sainio P, Husa A. A prospective manometric study of the effect of anal fistula surgery on anorectal function. Acta Chir Scand 1985; 151: 279–88.
  11. Pescatori M, Maria G, Anastasio G et al. Anal manometry improves the outcome of surgery for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1989; 32: 588–92.
  12. Chang SC, Lin JK. Change in anal continence after surgery for intersphincteric anal fistula: a functional and manometric study. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 111–5.
  13. Koehler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis S. Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and manometric study. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1874–82.
  14. Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005; 200: 897–903.
  15. Sudol-Szopinska I, Szczepkowski M, Panorska AK et al.Comparison of contrast-enhanced with non-contrast endosonography in the diagnostics of anal fistulas. Eur Radiol 2004; 14: 2236–41.
  16. Cheong DMO, Nogueras JJ, Wexner SD et al. Anal endosonography for recurrent anal fistulas: image enhancement with hydrogen peroxide. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1158–60.
  17. Sudol-Szopinska I, Jakubowski W, Szczepkowski M. Contrast-enhanced endosonography for the diagnosis of anal and anovaginal fistulas. J Clin Ulsrasound 2002; 30: 145–50.
  18. West RL, Zimmerman DD, Dwarkasing S et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1407.
  19. Buchanan GN, Bartram CI, Williams AB et al. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2005; 48: 141–7.
  20. Barker PG, Lunniss PJ, Armstrong P et al. Magnetic resonance imaging of fistula in ano: technique, interpretation and accuracy. Clin Radiol 1994; 49: 7–13.
  21. Lunniss PJ, Armstrong P, Barker PG et al. Magnetic resonance imaging of anal fistulae. Lancet 1992; 340: 394–6.
  22. Bartram C, Buchanan G. Imaging anal fistula. Radiol Clin North Am 2003; 41: 443–5.
  23. Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC et al. Prognostic value of magnetic resonance imaging in the management of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2000; 43: 511–6.
  24. Buchanan G, Halligan S, Williams A et al. Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2002;360: 1661–2.
  25. Zbar AP, deSouza NM. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn’sdisease. Br J Surg 1999; 86: 1093–4.
  26. Goligher JC (1984) Fistula-in-ano. In: Surgery of the Anus Rectum and Colon, 5th edn, pp. 178–220. Balliere Tindall, London.
  27. Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW et al. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003; 5: 549–51.
  28. Whiteford MH, Kilkenny J 3rd Jr, Hyman N et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula- in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 1337–42.
  29. Buchanan GN, Williams AB, Bartram CI et al. Potential clinical implications of direction of a trans-sphincteric anal fistula track. Br J Surg 2003; 90: 1250–5.
  30. van Tets WF, Kuijpers HC. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1194–7.
  31. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life.Dis Colon Rectum 2002; 45: 349–53.
  32. Fucini C. One stage treatment of anal abscesses and fistulas.A clinical appraisal on the basis of two different classifications. Int J Colorectal Dis 1991; 6: 12–6.
  33. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD et al. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723–9.
  34. Quah HM, Tang CL, Eu KW et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess- fistula. Int J Colorectal Dis 2005; 30: 1–8.
  35. Oliver I, Lacueva FJ, Perez Vicente F et al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 1–8.
  36. Tang CL, Chew SP, Seow-Choen F. Prospective randomized trial of drainage alone vs. Drainage and fistulotomy foracute perianal abscesses with proven internal opening. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1415–7.
  37. Knoefel WT, Hosch SB, Hoyer B et al. The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences. Dig Surg 2000; 17: 274–8.
  38. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H et al. Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis Colon Rectum 1984; 27: 593–7.
  39. Kennedy HL, Zegarra JP. Fistulotomy without external sphincter division for high anal fistulae. Br J Surg 1990; 77: 898–901.
  40. Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial. Br J Surg 1985; 72: 970.
  41. Pescatori M, Ayabaca SM, Cafaro D et al. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomised controlled trial.Colorectal Dis 2006; 8: 11–4.
  42. Ho YH, Tan M, Leong AF et al. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg 1998; 85: 105–7.
  43. Joy HA, Williams JG. The outcome of surgery for complex anal fistulas. Colorectal Dis 2002; 4: 254–61.
  44. Thomson JP, Ross AH. Can the external anal sphincter be preserved in the treatment of trans-sphincteric fistula-inano. Int J Colorectal Dis 1989; 4: 247–50.
  45. Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA et al. Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 1159–61.
  46. Buchanan GN, Owen HA, Torkington J et al. Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. Br J Surg 2004; 91: 476–80.
  47. Parks AG, Stitz RW. The treatment of high fistula-in-ano.Dis Colon Rectum 1976; 19: 487–99.
  48. Kuypers HC. Use of the seton in the treatment of extrasphincteric anal fistula. Dis Colon Rectum 1984; 27: 109–10.
  49. Fasth SB, Nordgren S, Hulten L. Clinical course and management of suprasphincteric and extrasphincteric fistula-in-ano. Acta Chir Scand 1990; 156: 397–402.
  50. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP et al. Role of the seton in the management of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993; 36: 573–9.
  51. Van Tets WF, Kuijpers JH. Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surg 1995; 82: 895–7.
  52. Christensen A, Nilas L, Christiansen J. Treatment of transsphincteric anal fistulas by the seton technique. Dis Colon Rectum 1986; 29: 454–5.
  53. Misra MC, Kapur BM. A new non-operative approach to fistula in ano. Br J Surg 1988; 75: 1093–4.
  54. Ustynoski K, Rosen L, Stasik J et al. Horseshoe abscess fistula. Seton treatment. Dis Colon Rectum 1990; 33: 602–5.
  55. Olmo DG, Aragon PV, Fando JL. Multiple setons in the treatment of high perianal fistula. Br J Surg 1994; 81: 136–7.
  56. Dziki A, Bartos M. Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification. Eur J Surg 1998; 164: 543–8.
  57. Isbister WH, Al Sanea N. The cutting seton. An experience at King Fisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001; 44: 722–7.
  58. Durgan V, Perek A, Kapan M et al. Partial fistulotomy and modified cutting seton procedure in the treatment of high extrasphincteric perianal fistulae. Dig Surg 2002; 19: 56–8.
  59. Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M et al. Conventional cutting vs. Internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol 2003; 7: 89–94.
  60. Mentes BB, Oktemer S, Tezcaner T et al. Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas: preliminary results. Tech Coloproctol 2004; 8: 159–62.
  61. Lunniss PJ, Thomson JPS (1996) The loose seton. In: Anal Fistula. Surgical Evaluation and Management (eds Phillips RKS, Lunniss PJ), pp. 47–52. Chapman & Hall, London.
  62. Ozuner G, Hull TL, Cartmill J et al. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal /vaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1996; 39: 10–4.
  63. Jun SH, Choi GS. Anocutaneous advancement flap closure of high anal fistulas. Br J Surg 1999; 86: 490–2.
  64. Amin SN, Tierney GM, Lund JN et al. V-Y advancement flap for treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2003;46: 540–3.
  65. Nelson RL, Cintron J, Abcarian H. Dermal island-flap anoplasty for transsphincteric fistula-in-ano: assessment of treatment failures. Dis Colon Rectum 2000; 43: 681–4.
  66. Marchesa P, Hull TL, Fazio VW. Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn’s disease. Br J Surg 1998; 85: 1695–8.
  67. Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000; 87: 1680–3.
  68. Lewis P, Bartolo DC. Treatment of trans-sphincteric fistulae by full thickness anorectal advancement flaps. Br J Surg 1990; 77: 1187–9.
  69. Hedelin H, Nilson AE, TegerNilsson A-C et al. Fibrin occlusion of fistulae postoperatively. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 366–8.
  70. Hjortrup A, Moesgaard F, Kjaergard J. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 1991; 34: 752.
  71. Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ. Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis 2004; 6: 308–19.
  72. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C et al. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. Conventional treatment for anal fistula. Br J Surg 2002; 45: 1608–15.
  73. Singer M, Cintron J, Nelson R et al. Treatment of fistulas- in-ano with fibrin sealant in combination with intra-adhesive antibiotics and /or surgical closure of the internal fistula opening. Dis Colon Rectum 2005; 48: 799–808.
  74. Cintron JR, Park JJ, Orsay CP et al. Repair of fistuale-inano using fibrin adhesive. Long-term follow up. Dis Colon Rectum 2000; 43: 944–50.
  75. Sentovich SM. Fibrin glue for anal fistulae. Long term results. Dis Colon Rectum 2003; 46: 498–502.
  76. Patrlj L, Kocman B, Martinac M et al. Fibrin glue-antibiotic mixture in the treatment of anal fistulae: experience with 69 cases. Dig Surg 2000; 17: 77–80.
  77. Venkatesh KS, Ramanujam P. Fibrin glue application in the treatment of recurrent anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1136–9.
  78. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK et al. The efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1167–74.
  79. Gisbertz SS, Sosef MN, Festen S et al. Treatment of fistulas in ano with fibrin glue. Dig Surg 2005; 22: 91–4.
  80. Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N et al. Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 584–9.
  81. Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs. Fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006; 49: 371–6.
  82. Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long- term follow-up. Dis Colon Rectum 2006; 49: 181.
  83. Singh B, Mortensen NJ, Jewell DP et al. Perianal Crohn’s disease. Br J Surg 2004; 91: 801–14.
  84. Sangwan YP, Schoetz DJ Jr, Murray JJ et al. Perianal Crohn’s disease. Results of local surgical treatment. Dis Colon Rectum 1996; 39: 529–35.
  85. White RA, Eisenstat TE, Rubin RJ et al. Seton management of complex anorectal fistulas in patients with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1990; 33: 587–9.
  1. Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L et al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease – a sphincter-saving operation? Dis Colon Rectum 1996; 39: 208–11.
  2. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn’s disease. World J Surg 2000; 24: 1258–62; discussion 1262-3.
  3. Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. N Engl J Med 1999; 340: 1398–405.
  4. Sandborn WJ, Fagan BG, Hanauer SB et al. An engineered human antibody to TNF (CDP571) for active Crohn’s disease: a randomized double-blind placebo-controlled trial.Gastroenterology 2001; 120: 1330–8.
  5. van Bodegraven AA, Sloots CE, Felt-Bersma RJ et al.Endosonographic evidence of persistence of Crohn’s disease-associated fistulas after infliximab treatment, irrespective of clinical response. Dis Colon Rectum 2002; 45: 39–45.
  6. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med 2004; 350: 876–85.
  7. Morrison JG, Gathright JB, Ray JE et al. Surgical management of anorectal fistuals in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1989; 32: 492.
  8. Hyman N. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas. Am J Surg 1999; 178: 337–40.
  9. Jones IT, Fazio VW, Jagleman DG. The use of transanal rectal advancement flaps in the management of fistulas involving the anorectum. Dis Colon Rectum 1987; 30: 919–23.
  10. Berman IR. Sleeve advancement anorectoplasty for complicated anorecal /vaginal fistula. Dis Colon Rectum 1991; 34:1032–7.
  11. O’Connor L, Champagne BJ, Ferguson MA et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn’s anorectal fistulas.Dis Colon Rectum 2006; 49: 1569–73.
  12. Topstad DR, Panaccione R, Heine JA et al. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing Anorectal Crohn’s disease: a single center experience. Dis Colon Rectum 2003; 46: 577–83.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.