Standardy postępowania w leczeniu zapalenia uchyłków esicy
Przygotowane przez Zespół d/s Standardów Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Kolorektalnej.

Tłumaczenia dokonał: lek. med. Grzegorz Marek, Nadzór merytoryczny: prof. dr hab. med. Zygmunt Grzebieniak z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu


Należy pamiętać, że niniejsze opracowanie nie obejmuje wszystkich właściwych metod lub nie wyklucza jakichkolwiek innych metod leczenia chorego, rozsądnie prowadzących do uzyskania tych samych efektów. Ostateczna ocena dotycząca celowości wykonania jakichkolwiek zabiegów musi być podjęta przez lekarza w świetle wszystkich okoliczności dotyczących danego pacjenta.

Ostre zapalenie uchyłków esicy jest stanem zapalnym uchyłka, który może spowodować perforację oraz powstanie ropnia. Ostre zapalenie uchyłków zazwyczaj objawia się podwyższoną temperaturą ciała, leukocytozą, bólem w lewym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, a czasami guzem w lewym dole biodrowym. Rozpoznanie różnicowe ostrego zapalenia uchyłków esicy obejmuje: zapalne choroby jelit, zespół jelita drażliwego, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, rak jelita grubego oraz choroby ginekologiczne i urologiczne.

Wstępna ocena pacjenta z podejrzeniem ostrego zapalenia uchyłków jelita powinna zasadniczo obejmować badanie lekarskie, badanie morfologii krwi, badanie ogólne moczu oraz, w przypadku istnienia wskazań, przeglądowe radiogramy jamy brzusznej. Do rozpoznania i oceny rozległości procesu chorobowego mogą być użyte, w zależności od dostępności, wykonalności badania i preferencji lekarza: tomografia komputerowa, wlew kontrastowy jelita lub ultrasonogram jamy brzusznej.

Leczenie niepowikłanego ostrego zapalenia uchyłków zwykle obejmuje wyłączenie funkcji jelita oraz podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. W zależności od obrazu klinicznego, pacjenci, którzy nie reagują na terapię powinni mieć wykonaną tomografię komputerową, ultrasonografię lub zabieg laparotomii. Kwalifikujące się przypadki, wykryte w tomografii lub USG mogą być drenowane przezskórnie. Planową resekcję części jelita należy rozważyć po dwóch lub większej liczbie epizodów zapalenia uchyłków, w zależności od nasilenia ataków, wieku pacjenta i jego stanu klinicznego.

Powikłane zapalenie uchyłków definiowane jest jako zapalenie uchyłków z towarzyszącym ropniem, przetoką, niedrożnością lub wolną perforacją. U chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków możliwość kwalifikacji do zabiegu resekcji należy rozważyć już po pierwszym ostrym epizodzie choroby.

Pierwotna resekcja esicy z zespoleniem wykonywana jest u chorych, którzy spełniają wymagane kryteria dla bezpiecznego wykonania zespolenia, obejmujące mechaniczne przygotowanie jelita, możliwość zespolenia zdrowej tkanki jelitowej, dobre ukrwienie i zespolenie bez napięcia. Operacja dwuetapowa, zazwyczaj zabieg Hartmanna, jest często wykonywana u pacjentów z kałowym lub ropnym zapaleniem otrzewnej.

Wytyczne praktyczne ustanowione w niniejszym opracowaniu zostały wypracowane na podstawie źródeł uznanych za wiarygodne. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Jelita Grubego i Odbytu nie gwarantuje całkowitej poprawności ani kompletności danych zawartych w powyższym opracowaniu i nie ponosi jakiejkolwiek odpowiedzialności za wykorzystywanie poprawne lub nieprawidłowe materiałów w nim zawartych.

STANDARDY POSTĘPOWANIA W LECZENIU ZAPALENIA UCHYŁKÓW ESICY - MATERIAŁY UZUPEŁNIAJĄCE
przygotowane przez
Zespół d/s Standardów
Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Jelita Grubego


Należy pamiętać, że niniejsze opracowanie nie obejmuje wszystkich właściwych metod lub nie wyklucza jakichkolwiek innych metod leczenia chorego, rozsądnie prowadzących do uzyskania tych samych efektów. Ostateczna ocena dotycząca celowości wykonania jakichkolwiek zabiegów musi być podjęta przez lekarza w świetle wszystkich okoliczności dotyczących danego pacjenta.

Częstość występowania choroby uchyłkowej zwiększyła się w ostatnich latach, szczególnie w krajach zachodnich. Uchyłkowatość występuje w jednej trzeciej populacji powyżej 45 roku życia oraz nawet w 2/3 populacji powyżej 85 roku życia. (1,2) U 10 do 25% pacjentów z uchyłkowatością rozwinie się zapalenie uchyłków jelita. (3-10)

Chociaż terminy diverticulosis, diverticulitis i choroba uchyłkowa są często używane zamiennie, ich właściwe znaczenia są różne. Diverticulosis (uchyłkowatość) oznacza obecność uchyłków w jelicie grubym, bez towarzyszącego zapalenia. Diverticulitis (zapalenie uchyłków jelita), oznacza obecność uchyłków w stanie zapalnym oraz infekcji. Choroba uchyłkowa odnosi się do szerokiego spektrum objawów chorobowych związanych z obecnością uchyłków w jelicie grubym, poczynając od niewielkich dolegliwości bólowych brzucha w jego lewym dolnym kwadrancie do poważnych objawów towarzyszących jej powikłaniom.

Zapalenie uchyłków wynika z infekcji, powstania stanu zapalnego i następowej perforacji uchyłka jelitowego. Perforacja może skutkować powstaniem ropowicy, ropnia (miejscowego lub odległego) albo rozlanego kałowego lub ropnego zapalenia otrzewnej. Niepowikłane zapalenie uchyłka jelita grubego odnosi się do stanu zapalnego uchyłka lub okolicznych tkanek lub też ropowicy. Zapalenie uchyłków powikłane odnosi się do zapalenia z towarzyszącą niedrożnością, wolną perforacją, przetoką, lub ropniem. (10) Obecnie zaczyna pojawiać się konsensus w sprawie właściwej oceny i leczenia tych chorób. (11)

Ocena wstępna

Wstępna ocena pacjenta z podejrzeniem zapalenia uchyłków jest podobna do tej, którą wykonuje się u każdego pacjenta z dolegliwościami bólowymi jamy brzusznej i obejmuje: dokładny wywiad lekarski i badanie fizykalne, w tym badanie brzucha, badanie "per rectum" oraz badanie miednicy mniejszej. U większości pacjentów występują bóle lewego kwadrantu jamy brzusznej (93-100%), podwyższona temperatura ciała (57-100%) oraz leukocytoza (69-83%). (3-10) Wśród innych objawów towarzyszących mogą pojawić się: nudności, wymioty, zaparcie stolca, biegunka, objawy dysuryczne lub częstomocz. Podczas diagnostyki różnicowej należy brać pod uwagę inne jednostki chorobowe w tym: zespół jelita drażliwego, rak jelita grubego, choroby zapalne jelit, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, niedrożność jelita grubego, a także inne choroby urologiczne i ginekologiczne. Użyteczne we wstępnej ocenie pacjenta jest wykonanie badania morfologii krwi, badania ogólnego moczu, oraz badań RTG przeglądowych jamy brzusznej w pozycji leżącej i stojącej.

W przypadku jasnego obrazu klinicznego, sugeruje się, aby nie wykonywać dodatkowych badań, a rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego. (10,12) W przypadkach, gdy rozpoznanie zapalenia uchyłków stoi pod znakiem zapytania, można wykonać inne badania, takie jak wlew dodbytniczy z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie, (13) tomografię komputerową (TK), (14) oraz badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. (15) Konieczność wykonywania innych badań u pacjentów z podejrzeniem zapalenia uchyłków ocenia się na podstawie nasilenia występujących objawów i bezpieczeństwa badań wykonywanych w diagnostyce zapalenia uchyłków jelita.

Z powodu niebezpieczeństwa wycieku kontrastu barowego do jamy otrzewnej, w przypadku ostrego zapalenia uchyłków powikłanego perforacją, podawanie kontrastu barowego jest przeciwskazane u pacjentów z powyższym podejrzeniem i miejscowymi objawami otrzewnowymi. Wlew z kontrastem barowym powinien być wykonywany jedynie po ustąpieniu miejscowego stanu zapalnego. Po ustąpieniu ostrego zapalenia, wlew z kontrastem barowym okazuje się być w miarę czuły (czułość 80%) (16) i użyteczny szczególnie w wykluczaniu rozpoznania obecności nowotworu, jeśli wykonywany jest łącznie z sigmoidofiberskopią. (17) Kryteria rozpoznania zapalenia uchyłków, wlewem z kontrastem barowym, obejmują wyciek kontrastu barowego, zwężenie światła lub pogrubienie śluzówki i objaw ubytku cienia. (16)

U pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków może być bezpiecznie stosowany wlew z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie. (13,18-21) Kryteria rozpoznania zapalenia uchyłków na podstawie wodnego wlewu kontrastowego obejmują obecność uchyłków, efekt ubytku cienia, obecność masy śródściennej, obecność kieszonki pozajelitowej i wyciek kontrastu. (22) Wlew kontrastowy okazał się w badaniach retrospektywnych czuły (94%), (23) dokładny (77%), (19) i rzadko dawał wyniki fałszywie ujemne (2-15%). (18,19,21,23) W większości przypadków udaje się we wlewie rozpoznać obecność ropnia (88%). (19) Ponieważ zapalenie uchyłków jelita grubego jest głównie schorzeniem pozaściennym, istnieją sugestie, że wlew kontrastowy może fałszywie zaniżać stopień nasilenia choroby.

Nieinwazyjnym badaniem przesiewowym, pozwalającym natychmiast postawić rozpoznanie ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego jest ultrasonografia. (15) Kryteria rozpoznania zapalenia uchyłków w USG obejmują pogrubienie ściany, ropień i sztywność hypoechogenną jelita z powodu zapalenia. Wstępne badania z użyciem USG wykazały czułość od 84 do 98%, swoistość od 80 do 97%, pozytywną wartość predykcyjną 76%, a dokładność w wykrywaniu ropni od 90 do 97%. (24,25) Ultrasonografia może również być pomocna u pacjentek celem wykluczenia patologii ginekologicznej lub innych schorzeń w miednicy mniejszej. Potencjalną wadą ultrasonografii jest fakt, że w dużym stopniu zależy ona od umiejętności badającego. Istnieją nieliczne wskazania użycia scyntygrafii znakowanych leukocytów u pacjentów z zapaleniem uchyłków, (26,27) ale obecnie nie ma wystarczających danych dla wyciągnięcia ostatecznych wniosków.

Tomografia komputerowa (TK) z doustnym, doodbytniczym lub dożylnym kontrastem znajduje coraz szersze zastosowanie u pacjentów z podejrzeniem zapalenia uchyłków, szczególnie w przypadkach, w których przewiduje się umiarkowane nasilenie choroby lub ropień. Kryteria rozpoznania choroby obejmują pogrubienie ściany jelita, nacieczenie tłuszczu okołojelitowego ("smugowaty" obraz tkanki tłuszczowej), okołojelitowe lub odległe ropnie, oraz powietrze poza światłem jelita. W badaniach wykazano możliwość rozpoznania przy użyciu tomografii komputerowej 73% uchyłków esicy, 88% zapalenia okołojelitowego 100% pogrubienia ściany jelita powyżej 10mm oraz 85% pogrubienia ściany jelita od 7 do 10mm. (28) Czułość tomografii komputerowej wynosi od 90 do 95%, jej specyficzność 72%, a współczynnik rozpoznań fałszywie negatywnych od 7 do 21%. (14,23,28) Użycie tomografii komputerowej i wlewu kontrastowego może być konieczne w diagnostyce u około 18% pacjentów. (23) TK nie ma zastosowania w różnicowaniu raka od zapalenia uchyłków jelita i musi być wspomagana wykonaniem wlewu kontrastowego lub endoskopii. (29)

Jak dotychczas nie istnieją randomizowane badania prospektywne oceniające czułość, specyficzność i całkowitą dokładność badania TK w porównaniu z wlewem kontrastowym. Tomografia komputerowa ma potencjalną przewagę nad wlewem kontrastowym tym, że jest zasadniczo narzędziem zarówno diagnostycznym jak i terapeutycznym. Dodatkowo badanie to umożliwia ocenę innych narządów. Ta potencjalna zaleta jest równoważona faktem, że TK jest badaniem znacznie droższym niż wlew kontrastowy i wymaga wysoko specjalistycznego sprzętu (skaner).

Zazwyczaj unika się wykonywania endoskopii w przypadku ostrego zapalenia uchyłków jelita (30) z uwagi na ryzyko perforacji jelita w stanie zapalnym, tak przez sam endoskop, jak i przez insuflację jelita powietrzem. W przypadkach kiedy rozpoznanie ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego jest niepewne, ograniczona sigmofiberoskopia z minimalną insuflacją może być wykonana celem wykluczenia innych rozpoznań.

Leczenie ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego

Dla celów niniejszego opracowania, za niepowikłane zapalenie uchyłków jelita uważa się ostre zapalenie uchyłków bez towarzyszącego ropnia, przetoki, niedrożności, oraz wolnej perforacji. Leczenie zachowawcze niepowikłanego zapalenia uchyłków obejmuje zazwyczaj wyłączenie funkcji jelita i podawanie antybiotyków dożylnych. (10,20,21,31,32) Część autorów sugeruje, że możliwe jest stosowanie czystej diety płynnej. (32,33) Jeżeli stan pacjenta nie ulega poprawie po kilku dniach powyższego leczenia, możemy podejrzewać powstanie ropnia i należy rozważyć przeprowadzenie diagnostycznych badań obrazowych. Ocena stanu zaawansowania choroby przy użyciu TK pozwala wyselekcjonować pacjentów, którzy mają większą szansę zareagować na leczenie zachowawcze. (16,34,35) Leczenie zachowawcze ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków jelita prowadzi do wyzdrowienia u 70 do 100% chorych (32-39)

Wybór antybiotyków do leczenia powinien opierać się na fakcie, że w infekcji miejscowej typowymi bakteriami są pałeczki Gram ujemne i beztlenowce. (22,36) U 65 do 94% chorych z infekcjami wewnątrzbrzusznymi obecne są beztlenowce, zwykle Bacteroides fragilis. (40) Zastosowanie w zapaleniu uchyłków jelita pojedynczego antybiotyku podawanego dożylnie działającego przeciwko tlenowcom i beztlenowcom jest, jak stwierdzono, równie skuteczne, jak terapia wieloma antybiotykami. (10,32,36,41) Na wybór antybiotyku ma wpływ ewentualna nadwrażliwość chorego lub jego alergia na antybiotyk w przeszłości, poprzednie reakcje na antybiotyki, rodzaj antybiotyków ostatnio przyjmowanych, doświadczenie lekarza i powszechność pewnych antybiotyków w leczeniu zapalenia uchyłków jelita w danym regionie, a czasem również inne względy.

Po wyzdrowieniu z pierwszego epizodu zapalenia uchyłków jelita, kiedy ustąpi stan zapalny, pacjenci powinni być poddani ponownej ocenie. Do właściwych badań zaliczamy: sigmoidofiberoskopię łącznie z wlewem kontrastowym, badanie z podwójnym kontrastem barowym lub kolonoskopię. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego zaleca się powrót do diety z dużą ilością błonnika. (42) Długotrwałe uzupełnianie błonnika po pierwszym epizodzie zapalenia uchyłków może zapobiegać nawrotowi choroby u więcej niż 70% pacjentów, jak wykazały badania kontrolne prowadzone powyżej 5 lat. (37,43)

Ambulatoryjne leczenie nie powikłanego zapalenia uchyłków jelita grubego

Decyzja o leczeniu ambulatoryjnym lub przyjęciu pacjenta do szpitala celem leczenia zapalenia uchyłków jelita zależy od klinicznej oceny lekarza, nasilenia procesu chorobowego i oceny prawdopodobieństwa możliwości wyleczenia choroby w trybie ambulatoryjnym. Pacjenci dobrze znoszący dietę, bez objawów ogólnoustrojowych oraz bez objawów otrzewnowych mogą być leczeni ambulatoryjnie. Badania krwi nie mogą stanowić jedynej podstawy do kwalifikacji do leczenia ambulatoryjnego, ale mogą być pomocne w ocenie reakcji pacjenta na zastosowaną terapię. Zasadniczo jedynie pacjenci poddani immunosupresji, w tym pacjenci leczeni steroidami, nie powinni być a priori leczeni ambulatoryjnie.

Pacjent leczony ambulatoryjnie musi sam być odpowiedzialny lub powinien znajdować się pod opieką odpowiedzialnych członków rodziny. Taki pacjent powinien znać objawy, przy wystąpieniu których powinien zadzwonić do lekarza lub zgłosić się do ambulatorium ostrego dyżuru chirurgicznego. Objawy te obejmują podwyższoną temperaturę ciała, ból brzucha lub nietolerancję płynów. W przypadku braku poprawy musi być rozważona hospitalizacja pacjenta, zmiana antybiotykoterapii lub wykonanie dodatkowych badań. Częstotliwość badań kontrolnych zależy od nasilenia objawów i reakcji na leczenie.

Leczenie chirurgiczne

Ogólne zasady leczenia chirurgicznego.

Następujące zasady są zalecane przy wykonywaniu resekcji uchyłków:

Zabiegi planowe, bez wskazań pilnych:

Resekcja musi objąć całe pogrubiałe jelito zmienione chorobowo, ale niekoniecznie całą proksymalną część jelita nawet jeśli zawiera uchyłki. Dopuszczalne jest zachowanie tej części jelita z uchyłkami, o ile pozostawione jelito nie ma pogrubiałej ściany. Praktycznie cała esica powinna zostać usunięta. Jeśli planowane jest zespolenie, powinno ono być wykonane ze zdrową tkanką odbytnicy i musi być wolne od napięcia i dobrze unaczynione.

Zabiegi ze wskazań pilnych lub nagłych:

Zazwyczaj wymagana jest przynajmniej resekcja i wyłonienie stomii odbarczającej. W wybranych przypadkach, kiedy możliwe jest usunięcie źródła zakażenia, właściwa może być całkowita resekcja z zespoleniem (z lub bez wyłonienia proksymalnej stomii). Przy zabiegu resekcji z zespoleniem można również zastosować śródoperacyjne płukanie jelita grubego.

Resekcja w leczeniu zapalenia uchyłków jelita

W przypadku prostego (niepowikłanego) zapalenia uchyłków jelita leczeniem z wyboru jest pierwotna resekcja z zespoleniem bez stomii odbarczającej. Pierwotne wycięcie i zespolenie może być również wykonywane u pacjentów z miejscowymi ropniami okołookrężniczymi lub ropniami miednicy mniejszej. Operacje jednoczasowe związane są z krótszym pobytem szpitalnym oraz niższą śmiertelnością w porównaniu z operacjami dwu i trzy etapowymi. (44-48)

Operacja dwuetapowa z pierwotną resekcją zmienionego chorobowo fragmentu jelita i wyłonieniem stomii wskazana jest u pacjentów ze znacznym zanieczyszczeniem jelita treścią kałową i stanem zapalnym. Najczęściej wykonywanym zabiegiem dwuetapowym jest operacja Hartmanna. Podawany w różnych opracowaniach współczynnik śmiertelności związany z operacją Hartmanna, wykonywaną celem leczenia zapalenia uchyłków jelita grubego, może się znacznie różnić i prawdopodobnie odzwierciedla odmienne populacje pacjentów i kryteria kwalifikacji. Śmiertelność wynosi od 2,6 do 36,8%. (46,49-53) Może również być wykonana pierwotna resekcja z zespoleniem oraz wyłonieniem proksymalnej stomii obarczającej. Ma ona tę zaletę, że unika się trudności ze znalezieniem i wypreparowaniem kikuta jelita przy następowym zamykaniu kolostomii i odtwarzaniu ciągłości przewodu pokarmowego . (54,55) Chirurgiczne leczenie zapalenia uchyłków, zarówno ostrego jak i przewlekłego było już skutecznie wykonywane przy użyciu laparoskopii lub technik wspomaganych laparoskopowo. Zabiegi obejmują pierwotne wycięcie z zespoleniem, zabieg Hartmanna, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po zabiegu Hartmanna, oraz pierwotne zespolenie z wyłonieniem proksymalnej stomii obarczającej. (56-62)

Resekcja po nawrotach ostrego zapalenia uchyłków jelita

Leczenie pacjentów z wielokrotnymi atakami zapalenia uchyłków jelita lub nawracającym zapaleniem uchyłków jelita musi być dostosowane dla danego chorego, aby zminimalizować negatywne skutki leczenia. Czynniki brane pod uwagę przy kwalifikacji do resekcji obejmują: fizjologiczny wiek pacjenta; liczbę, nasilenie i odstęp pomiędzy epizodami zapalenia uchyłków jelita; szybkość i stopień reakcji na leczenie; utrzymywanie się objawów po ostrym zapaleniu uchyłków jelita. Ryzyko nawrotu objawów po ataku zapalenia uchyłków wynosi od 7 do 45%. (22,33,34,37,38,43,63,64) Wprowadzenie diety bogatej w błonnik może obniżyć ryzyko nawrotu zapalenia uchyłków (43,65) Z każdym kolejnym nawrotem zapalenia uchyłków pacjent ma mniejsze prawdopodobieństwo właściwej reakcji na zastosowaną terapię (szansa reakcji na leczenie po pierwszym ataku wynosi 70% w porównaniu do 6% szans po trzecim epizodzie). (65) Z tych względów zaleca się resekcję po dwóch atakach niepowikłanego zapalenia uchyłków jelita grubego, a u pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków można ją rozważyć już po pierwszym ataku.

Leczenie powikłanego zapalenia uchyłków jelita

Powikłania związane z ostrym zapaleniem uchyłków obejmują: ropień, przetokę, zwężenie z niedrożnością jelita oraz wolną perforację. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest znacznie częściej związane z uchyłkowatością jelita niż z zapaleniem uchyłków. (66)

Zapalenie uchyłków z towarzyszącym ropniem lub ropowicą. Stan zapalny związany z perforacją uchyłków okrężnicy znany jest jako zapalenie uchyłków jelita. Perforacja może prowadzić do ograniczonego, miejscowego ropnego procesu zapalnego tkanek (ropowica), powstania okołookrężniczego lub wewnątrzbrzusznego ropnia, albo zapalenia otrzewnej (ropnego towarzyszącego kałowemu). System klasyfikacji zapalenia uchyłków jelita został opracowany przez Hincheya i wsp. (42) Stopień I obejmuje zapalenie uchyłków związane z ropniem okołookrężniczym; Stopień II - zapalenie uchyłków związane z odległym ropniem (zaotrzewnowym lub miedniczym); Stopień III - zapalenie uchyłków związane z ropnym zapaleniem otrzewnej; Stopień IV - zapalenie uchyłków związane z kałowym zapaleniem otrzewnej.

Leczenie pacjentów z ropniem towarzyszącym zapaleniu uchyłków zależy od rozmiarów i umiejscowienia ropnia w połączeniu z klinicznym stanem pacjenta w czasie diagnozowania. Małe ropnie okołookrężnicze mogą ulec wyleczeniu terapią antybiotykową i wyłączeniem funkcji jelita dietą, w związku z czym pacjent nie musi wymagać pilnej lub nagłej interwencji chirurgicznej. U pacjentów z dużymi ropniami towarzyszącymi zapaleniu uchyłków możliwe są dwie opcje: drenaż przezskórny lub chirurgiczny. Potencjalną zaletą drenażu przezskórnego jest fakt, że pozwala na stabilizacje stanu pacjenta i uniknięcie wytwarzania czasowej stomii i powtórnej operacji. Drenaż dających się radiologicznie lokalizować pojedynczych zbiorników ropy może pozwolić na czasowe odbarczenie przed resekcją z pierwotnym zespoleniem. Dzięki temu pacjent może teoretycznie unikać zabiegu dwuetapowego. U 70 do 90% pacjentów z ropniem w przebiegu zapalenia uchyłków jelita, którzy zostają zakwalifikowani do przezskórnego drenażu pod kontrolą TK, zostaje on skutecznie opróżniony. Ostatnio, część chirurgów sugerowała, że resekcja chirurgiczna nie jest konieczna w każdym przypadku po skutecznym drenażu przezskórnym, jednakże w chwili obecnej dane, aby wprowadzić tę teorię jako obowiązującą, są niewystarczające.

Pacjenci z ropniami, którzy nie zostali zakwalifikowani do drenażu przezskórnego pod kontrolą TK lub, u których objawy kliniczne utrzymują się pomimo takiego drenażu powinni być poddani laparotomii. Za wyjątkiem szczególnych przypadków, powinno być raczej wykonane pierwotne wycięcie zmienionego chorobowo segmentu jelita (aniżeli drenaż i wyłonienie stomii). Jeśli możliwe jest odpowiednie przygotowanie jelita, a nie występuje znaczne zanieczyszczenie treścią kałową, można wykonać pierwotne zespolenie, z lub bez wyłonienia proksymalnej stomii odbarczającej. W innym przypadku najodpowiedniejszy jest zabieg Hartmanna. Pewne niedawno uzyskane dane sugerują, że skuteczny może być też laparoskopowy drenaż ropnia, jeśli niemożliwe jest wykorzystanie TK i USG. Inni autorzy zauważają, że drenaż laparoskopowy może być także ostatecznym skutecznym zabiegiem bez następowej resekcji. Powyższe teorie są dość nowe i wymagają dalszych badań. (66-68)

Zapalenie uchyłków związane z wolną perforacją. Wolna perforacja w ostrym zapaleniu uchyłków z ropnym lub rozlanym zapaleniem otrzewnej jest stanem chirurgicznie nagłym, który wymaga leczenia z użyciem płynów dożylnych, szerokiego spektrum antybiotyków, wspomagania sercowo naczyniowego (w części przypadków) oraz pilnej interwencji chirurgicznej. Chociaż wolna perforacja jest nieczęstym powikłaniem ostrego zapalenia uchyłków jelita, w zależności od stopnia zanieczyszczenia treścią kałową, rozmiarów sepsy i czasu interwencji chirurgicznej oczekuje się w przypadku tego powikłania śmiertelności od 6 do 35%. (45,69-71) Leczeniem z wyboru w tym przypadku jest natychmiastowa resekcja segmentu jelita z kolostomią. Zalety usunięcia perforowanego fragmentu jelita są dobrze udokumentowane. W samym drenażu, z lub bez szycia perforowanego fragmentu współczynnik śmiertelności wynosił 28%, podczas gdy zabieg resekcji z wytworzeniem kolostomii dawał współczynnik śmiertelności 12%. (70)

Zapalenie uchyłków z przetokami. Najczęstszymi samoistnie pojawiającymi się przetokami uchyłków są przetoki okrężniczo-pęcherzowe, które stanowią w przybliżeniu 65% przetok uchyłków. (72) Inne przetoki obejmują: okrężniczo-pochwowe, okrężniczo-skórne, okrężniczo-jelitowe i okrężniczo-maciczne. Chociaż najczęstszą przyczyną tych przetok jest choroba uchyłkowa, należy wykluczyć inne czynniki wywołujące takie jak rak jelita grubego, zapalne choroby jelit i przetoki wywołane napromienianiem. W przypadku, kiedy istnieje podejrzenie, że przetoka może mieć związek ze złośliwym nowotworem jelita grubego, część przylegającego narządu musi być resekowana w jednym bloku z jelitem grubym.

Głównym wskazaniem w leczeniu przetok uchyłków jest resekcja zmienionego chorobowo segmentu jelita grubego z plastyką narządu przylegającego. W większości przypadków mogą być wykonane pierwotna resekcja i zespolenie. (73)

Zapalenie uchyłków z niedrożnością. Pacjent z niedrożnością jelita grubego prawdopodobnie spowodowaną przez zwężenie uchyłka powinien w większości przypadków być poddany zabiegowi chirurgicznemu po krótkim cyklu przygotowawczym obejmującym nawodnienie i odbarczenie przez zgłębnik nosowo żołądkowy. Decyzję o wykonaniu zabiegu i wybór jego czasu zależy od przebiegu klinicznego choroby. Jeśli niedrożność ustąpi, możliwe jest odroczenie zabiegu celem uzyskania opróżnienia jelita, aby przygotować jelito mechanicznie i przeprowadzić profilaktykę antybiotykową celem wykonania zabiegu jednoetapowego. W każdym przypadku musi być rozważona i wykluczona nowotworowa przyczyna niedrożności. Podstawowym leczeniem chirurgicznym pacjentów z niedrożnością jelita grubego spowodowaną zwężeniem uchyłka jest resekcja Hartmanna. W wybranych przypadkach może zostać wykonane płukanie śródoperacyjne jelita i jego pierwotne zespolenie. (74) W przypadku kiedy pacjent jest bardzo niestabilny dopuszczalne jest wykonanie kolostomii na poprzecznicy i przełożenie resekcji na później.

Przypadki specjalne

Pacjenci z obniżoną odpornością.

Zapalenie uchyłków jelita grubego u pacjentów z obniżoną odpornością może manifestować się mniejszą liczbą klasycznych objawów w wyniku czego rozpoznanie i skuteczne leczenie może być niepotrzebnie opóźnione. (75) Do grupy pacjentów z obniżoną odpornością zaliczamy pacjentów po przeszczepach, pacjentów z niewydolnością nerek, (76) oraz pacjentów z AIDS. Leczenie zapalenia uchyłków jelita grubego u pacjentów z niedoborami odporności jest znacznie mniej skuteczne niż u pacjentów z prawidłową odpornością. (77)

Z uwagi na wysoką śmiertelność pooperacyjną u pacjentów z obniżoną odpornością konieczne jest leczenie takich pacjentów z dużą ostrożnością. Zalecane jest zazwyczaj podejście obejmujące intensywną diagnostykę i wczesne leczenie chirurgiczne.

Zapalenie uchyłków jelita grubego u młodych pacjentów.

Choroba uchyłkowa jest względnie rzadka u pacjentów poniżej 40 roku życia i ta grupa stanowi zaledwie 2 do 5% całkowitej liczby pacjentów w wielu dużych badaniach. (17,78-82) Rozpoznanie zapalenia uchyłków jelita nie jest często brane pod uwagę u młodych pacjentów; najczęstszym podejrzewanym rozpoznaniem jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Dużo wyższy procent młodych pacjentów wymaga nagłej lub pilnej operacji chirurgicznej w momencie rozpoznania. Podczas, gdy mniej niż 1/3 pacjentów z chorobą uchyłkową wymaga operacji po postawieniu rozpoznania, uważa się, że nawet do 2/3 młodych pacjentów z powyższym rozpoznaniem wymaga od razu interwencji chirurgicznej. (78,79) Chociaż część chirurgów zaleca planową resekcję u młodych pacjentów po jednym dobrze udokumentowanym epizodzie niepowikłanego zapalenia uchyłków jelita grubego, teza ta pozostaje kontrowersyjna, ponieważ rozwój choroby uchyłkowej u młodych pacjentów nie został jeszcze dokładnie poznany. Dwa niedawne badania nie zdołały obronić teorii dotyczącej "bardziej agresywnego" przebiegu zapalenia uchyłków jelita u młodych pacjentów. (81,82)

Nawrotowe zapalenie uchyłków jelita po resekcji

Po resekcji w zapaleniu uchyłków jelita grubego, ocenia się że 4 do 7% pacjentów może mieć nawrót choroby. (11,48,83) W leczeniu pacjenta z nawrotem zapalenia uchyłków jelita grubego należy zadać sobie pytanie czy dany pacjent przechodził zapalenie uchyłków za pierwszym razem. W odpowiedzi na to pytanie może być pomocny wynik poprzedniego badania histopatologicznego, chociaż nieobecność zapalenia w preparacie pooperacyjnym, nie wyklucza rozpoznania zapalenia uchyłków. W niektórych przypadkach pacjenci z zespołem jelita drażliwego oraz z zapalną chorobą jelit mogą przejść resekcję esicy z powodu podejrzenia zapalenia uchyłków.

Ważne decyzje podczas zabiegu resekcji dotyczą: 1) jaki powinien być zakres resekcji proksymalnej oraz 2) wyznaczenie miejsca wykonania zespolenia. Nie jest konieczne usuwanie całej proksymalnej tkanki jelitowej zawierającej uchyłki. Margines bliższy resekcji obejmujący prawidłową zdrowo wyglądającą tkankę jelita, bez cech zapalenia i o prawidłowych rozmiarach może być bezpiecznie zachowany, nawet w przypadku obecności uchyłków. Jednakże, należy unikać włączania do zespolenia uchyłków. Incydenty nawrotowego zapalenia uchyłków po resekcji są dużo częstsze, kiedy zespolenia wykonywane są na esicy w porównaniu z tymi wykonywanymi na odbytnicy. (48)

Wytyczne praktyczne ustanowione w niniejszym opracowaniu zostały wypracowane na podstawie źródeł uznanych za wiarygodne. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Jelita Grubego i Odbytu nie gwarantuje całkowitej poprawności ani kompletności danych zawartych w powyższym opracowaniu i nie ponosi jakiejkolwiek odpowiedzialności za wykorzystywanie poprawne lub nieprawidłowe materiałów w nim zawartych.

Piśmiennictwo

Roberts P, Abel M, Rosen L, et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis--supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995;38:126-32.
Welch CE, Allen AW, Donaldson GA. An appraisal of resection of the colon for diverticulitis of the sigmoid. Ann Surg 1953;138:332-43.
Smithwick RH. Experiences with surgical management of diverticulitis of sigmoid. Ann Surg 1942;115:969-83.
Boles RS Jr, Jordan SM. The clinical significance of diverticulosis. Gastroenterology 1958;35:579-81.
Brown PW, Marcley DM. Prognosis of diverticulitis and diverticulosis of the colon. JAMA 1937;109:1328-33.
Horner JL. A study of diverticulitis of the colon in office practice. Gastroenterology 1952;21:223-9.
McGowan FJ, Wolff WI. Diverticulitis of sigmoid colon. Gastroenterology 1952;21:119-32.
Pemberton J de J, Black BM, Maino CR. Progress in the surgical management of diverticulitis of the sigmoid colon. Surg Gynecol Obstet 1947;85:523-34.
Waugh JM, Walt AJ. Current trends in the surgical treatment of diverticulitis of the sigmoid colon. Surg Clin North Am 1962;42:1267-76.
Thompson DA, Bailey HR. Management of acute diverticulitis with abscess. Semin Colon Rectal Surg 1990;1:74-80.
K|$$|Adohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999;13:430-6.
Rege RV, Nahrwold DL. Diverticular disease. Curr Probl Surg 1989;26:133-89.
Gottesman L, Zevon SJ, Brabbee GW, Dailey T, Wichern WA Jr. The use of water-soluble contrast enemas in the diagnosis of acute lower left quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1984;27:84-8.
Morris J, Stellato TA, Haaga JR, Lieberman J. The utility of computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986;204:128-32.
Schwerk WB, Schwartz S, Rothmund M. Sonography in acute colonic diverticulitis: a prospective study. Dis Colon Rectum 1992;35:1077-84.
Cho KC, Morehouse HT, Alterman DD, Thornhill BA. Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT-comparison with barium enema studies. Radiology 1990;176:111-5.
Milsom JW, Singh G. Diverticulitis in young patients. Semin Colon Rectal Surg 1990;1:103-8.
Kourtesis GJ, Williams RA, Wilson SE. Acute diverticulitis: safety and value of contrast studies in predicting need for operation. Aust N Z J Surg 1988;58:801-4.
Johnson CD, Baker ME, Rice RP, Silverman P, Thompson WM. Diagnosis of acute colonic diverticulitis: comparison of barium enema and CT. AJR Am J Roentgenol 1987;148:541-6.
Wexner SD, Dailey TH. The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1986;29:635-8.
Hiltunen KM, Kolehmainen H, Vuorinen T, Maitikainen M. Early water-soluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Int J Colorectal Dis 1991;6:190-2.
Duma RJ, Kellum JM. Colonic diverticulitis: microbiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:218-47.
Smith TR, Cho KC, Morehouse HT, Kratka PS. Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum 1990;33:1-6.
Verbanck J, Lambrecht S, Rutgeerts L, et al. Can sonography diagnose acute colonic diverticulitis in patients with acute intestinal inflammation? A prospective study. J Clin Ultrasound 1989;17:661-6.
Taylor KJ, Wasson JF, de Graaff C, Rosenfield AT, Andriole VT. Accuracy of grey scale ultrasound diagnosis of abdominal and pelvic abscesses in 220 patients.Lancet 1978;1:8:3-4.
Laitinen R, Tahtinene J, Lantto T, Vorne AM. Tc-99m labeled leukocytes in imaging of patients with suspected acute abdominal inflammation. Clin Nucl Med 1990;15:597-602.
Lindahl J, Ristkari SK, Vorne M, Modda RE. 99m-technetium-HMPAO labeled leukocytes in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Acta Chir Scand 1989;155:479-82.
Doringer E. Computed tomography of colonic diverticulitis. Crit Rev Diagn Imaging 1992;33:421-35.
Balthazar EJ, Megibow A, Schineela RA, Gordon R. Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol 1990;154:281-5.
Chappuis CW, Cohn I Jr. Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988;68:301-13.
Ertan A. Colonic diverticulitis: recognizing and managing its presentations and complications. Postgrad Med 1990;88:67-72.
Thompson WG, Patel DG. Clinical picture of diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1986;15:903-16.
Cheskin LJ, Bohlman, Schuster MM. Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:391-403.
Detry R, James J, Kartheuser A, et al. Acute localized diverticulitis: optimum management requires accurate staging. Int J Colorectal Dis 1992;7:38-42.
Hachigan MP, Honickman S, Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Computed tomography in the initial management of acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992;35:1123-9.
Kellum JM, Sugerman HJ, Coppa GF, et al. Randomized prospective comparison of cefoxitin and gentamycin-clindamycin in the treatment of acute colon diverticulitis. Clin Ther 1992;14:376-84.
Larson DM, Masters SS, Spiro HM. Medical and surgical therapy in diverticular disease: a comparative study. Gastroenterology 1976;71:734-7.
Haglund U, Hellberg R, Johnsen C, Hulten L. Complicated diverticular disease of the sigmoid colon: an analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol 1979;68:41-6.
Parks TG, Connell AM. The outcome of 455 patients admitted for treatment of diverticular disease of the colon. Br J Surg 1970;57:775-8.
Nichols RL. Management of intra-abdominal sepsis. Am J Med 1986;80:204-9.
Drusano GL, Warren JW, Saah AJ, et al. A prospective randomized controlled trial of cefoxitin versus clindamycin-aminoglycoside in mixed anaerobic-aerobic infections. Surg Gynecol Obstet 1982;154:715-20.
Hinchey EF, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109.
Painter NS. Diverticular disease of the colon: the first of the Western diseases shown to be due to a deficiency of dietary fiber. S Afr Med J 1982;61:1016-20.
Ulin AW, Pearce AE, Weinstein SF. Diverticular disease of the colon: surgical perspectives in the past decade. Dis Colon Rectum 1981;24:276-81.

Hackford AW, Schoetz DR Jr, Coller JA, Veidenheimer MC. Surgical management of complicated diverticulitis: the Lahey Clinic experience, 1967 to 1982. Dis Colon Rectum 1985;28:317-21.
Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Surgical management of diverticulitis: the role of the Hartmann procedure. Dis Colon Rectum 1983;26:429-32.
Sarin S, Boulous PB. Evaluation of current surgical management of acute inflammatory diverticular disease. Ann R Coll Surg Engl 1991;73:278-82.
Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM. Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg 1984;27:645-7.
Bakker FC, Hoitsma HF, Otter GD. The Hartmann procedure. Br J Surg 1982;69:580-2.
Ling L, Aberg T. Hartmann procedure. Acta Chir Scand 1984;150:413-7.
Bell GA, Panton ON. Hartmann resection for perforated sigmoid diverticulitis: a retrospective study of the Vancouver General Hospital experience. Dis Colon Rectum 1984;27:253-6.
Hulkko OA, Laitinen ST, Haukipuro KA, et al. The Hartmann procedure for the treatment of colorectal emergencies. Acta Chir Scand 1986;152:531-5.
Berry AR, Turner WH, Mortensen NJ, Kettlewell MG. Emergency surgery for complicated diverticular disease: a five year experience. Dis Colon Rectum 1989;32:849-54.
Veidenheimer MC, Roberts PL. Colonic diverticular disease. Boston: Blackwell Scientific, 1991.
Deen KI, Madoff RD, Goldberg SM, Rothenberger DA. Surgical management of left colon obstruction: the University of Minnesota experience. J Am Coll Surg 1998;187:573-6.
Sher ME, Agachan F, Bortul M, Nogueras JJ, Weiss EG, Wexner SD. Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc 1997;11:264-7.
Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, Schoetz DJ, Roberts PL, Rusin LC. Laparoscopic resection for diverticular disease. Dis Colon Rectum 1996;39(Suppl):S1-6.
Coogan S, Klabbatz L, Eisenstat M, Chung R. Laparoscopy versus open sigmoid resection for diverticular disease: a case controlled study [abstract]. Surg Endosc 1997;11:195.
Bergamaschi R, Arnaud J-P. Immediately recognizable benefits and drawbacks after laparoscopic colon resection for benign disease. Surg Endosc 1997;11:802-4.
Liberman MA, Phillips EH, Carroll BJ, Fallas M, Rosenthal R. Laparoscopic colectomy for diverticulitis. Surg Endosc 1997;10:15-8.
Burgel JS, Navarro F, Duchene D, Lemoine MC, Fabre JM, Domergue J. Advantages of laparoscopic assisted segmental colectomy over open surgery in diverticular disease [abstract]. Br J Surg 1997;84:55.
Stevenson ARL, Stitz R, Lumley JW, et al. Laparoscopically assisted anterior resection for diverticular disease. Followup of 100 consecutive patients. Ann Surg 1998;227:335-42.
Ambrosetti P, Robert J, Witzig JA, et al. Prognostic factors from computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1992;79:117-9.
Zollinger RW. The prognosis in diverticulitis of the colon. Arch Surg 1968;97:418-22.
Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon: a review of 521 cases. BMJ 1969;4:639-42.
Franklin ME Jr, Dorman JP, Jacobs M, Plasencia G. Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg Endosc 1997;11:1021-5.
O'Sullivan GC, Murphy D, O'Brien MG, Ireland A. Laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated colonic diverticulitis. Am J Surg 1996;171:432-4.
Montorsi, M, Bianchi P, Santambrogio R, Opocher E, Faranda C, Champault G. Two-stage laparoscopic treatment of the complicated colonic diverticular disease [abstract]. Surg Endosc 1998;12:S74.
Auguste L, Borrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450-2.
Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921-7.
Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985;28:71-5.
Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Am Surg 1992;58:258-63.
Woods RJ, Lavery IC, Fazio VW, Jagelman DG, Weakley FL. Internal fistulas in diverticular disease. Dis Colon Rectum 1988;31:591-6.
Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Roberts PL, Veidenheimer MC. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in nonelective colon resection. Dis Colon Rectum 1991;34:527-31.
Tyau ES, Prystowsky JB, Joehl RJ, Nahrwold DL. Acute diverticulitis: a complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991;26:855-8.
Starnes HF Jr, Lazarus JM, Vineyard G. Surgery for diverticulitis in renal failure. Dis Colon Rectum 1985;28:827-31.
Perkins JD, Shield CF III, Change FC, et al. Acute diverticulitis: comparison of non-immunocompromised patients. Am J Surg 1984;148:745-8.
Chodak GW, Rangel DM, Passaro E Jr. Colonic diverticulitis in patients under age 40: need for earlier diagnosis. Am J Surg 1981;141:699-702.
Eusebio EB, Eisenberg MM. Natural history of diverticular disease of the colon in young patients. Am J Surg 1973;125:308-11.
Freischlag J, Bennion RS, Thompson JE Jr. Complications of diverticular disease of the colon in young people. Dis Colon Rectum 1986;29:639-43.
Spivak H, Weinrauch S, Harvey JC, et al. Acute colonic diverticulitis in the young. Dis Colon Rectum 1997;40:570-4.
Vignati PV, Welch JP, Cohen JL. Long-term management of diverticulitis in young patients. Dis Colon Rectum 1995;38:627-62.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.