Rak Odbytnicy. Wytyczne leczenia raka odbytnicy rekomendowane przez American Society of Colon and Rectal Surgeons (uaktualnione w 2004 roku)
Przygotowane przez The standards Practice task Force The American Society of colon and recital Surgeons

Tłumaczenie: Doc. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski
Dr n. med. Radosław Samsel


Skala problemu

Rak gruczołowy jelita grubego zajmuje drugie miejsce pod względem śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych w tzw. cywilizacji zachodniej.

Rak odbytnicy stanowi około 25% nowotworów jelita grubego. Szacunkowa liczba zachorowań w Stanach Zjednoczonych w 2004 r wynosi 40570 [1]. Z anatomicznego punktu widzenia odbytnicę stanowi 18 końcowych centymetrów jelita grubego [2]. Nowotwory wewnatrzotrzewnowego odcinka odbytnicy zachowują się jak raki okrężnicy w odniesieniu do nawrotów i rokowania [3]. Z onkologicznego punktu widzenia odbytnicę stanowi 12 końcowych centymetrów jelita grubego położonych wewnątrzotrzewnowo.

Ocena przedoperacyjna

1.Ocena ogólnego stanu zdrowia przed zabiegiem operacyjnym. Chorzy, u których rozważa się możliwość wykonania stomii powinni być konsultowani, jeśli to możliwe, przez specjalistów zajmujących się opieką stomijną.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Ocena ryzyka operacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia jest nieodzownym elementem przygotowania do operacji.

Wywiad oraz badanie przedmiotowe są niezbędne i mogą mieć wpływ na konieczność wykonania dalszych badań dodatkowych i ewentualnych zabiegów mających na celu zmniejszenie ryzyka okołooperacyjnego. W wybranych przypadkach niechirurgiczne podejście do leczenia nowotworu może być konieczne. W celu ułatwienia podejmowania decyzji opracowano kilka systemów oceny ryzyka okoloperacyjnego [4-6]. Konieczność wykonywania badań dodatkowych oraz ich rodzaj są uwarunkowane wywiadem i nieprawidłowościami w badaniu przedmiotowym.

Badania retrospektywne wykazały, że pacjenci, którzy mieli konsultacje w specjalistycznych ośrodkach, zajmujących się opieka stomijną wyżej oceniali swoją jakość życia po operacji [7]. Przedoperacyjna ocena i konsultacja przez lekarza zajmującego się opieką stomijną mają korzystny wpływ na wyniki leczenia pacjentów wymagających wykonania stomii [8].

2.Wywiad powinien uwzględniać wywiad rodzinny w kierunku nowotworów jelita celem identyfikacji chorych z genetycznie uwarunkowanymi zespołami i oszacować ryzyko rodzinnego występowania raka.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Wywiad rodzinny powinno się zbierać od chorych z rakiem odbytnicy celem identyfikacji bliskich krewnych z nowotworami. Powinno się zwracać uwagę na dane mogące sugerować istnienie dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości oraz rodzinną polipowatość, ponieważ może to mieć wpływ na sposób leczenia [9].

Ryzyko raka jelita grubego rośnie wraz z liczbą chorych członków rodziny, stopniem pokrewieństwa i młodszym wiekiem zachorowania w rodzinie [10,11]. Podawane przez chorych dane dotyczące chorych krewnych często są nieścisłe [12-16]. Jeśli wywiad rodzinny wydaje się być istotny, ale trudny do potwierdzenia, może być celowe skonsultowanie pacjenta w poradni genetycznej

3.Dla dokładnej oceny guza niezbędne są badanie per rectum i sztywna rektoskopia.

Poziom wiarygodności danych V, moc zaleceń: D.

Badanie per rectum pozwala na rozpoznanie guza i ocenę jego wielkości oraz ruchomości w środkowej i dolnej części odbytnicy. Jakkolwiek ocena w badaniu per rectum może być nieprecyzyjna to pozwala z grubsza na wstępną ocenę zaawansowania nowotworu [17].

Rektoskopia zwykle jest wykonywana razem z badaniem per rectum. Pozwala na najbardziej precyzyjną ocenę położenia guza i jego odległości od brzegu odbytu. Te dane są niezbędne do prawidłowego zaplanowania leczenia.

4. Pełną kolonoskopię należy wykonać celem wykluczenia zmian synchronicznych. U pacjentów, którzy nie mogą mieć wykonanej pełnej kolonoskopii powinno się wykonać wlew kontrastowy doodbytniczy.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Obecnie kolonoskopia jest najdokładniejszym badaniem przesiewowym w nowotworach okrężnicy i odbytnicy [18]. Czułość kolonoskopii w wykrywaniu raka jelita grubego ocenia się na 95% [19-21]. Kolonskopia umożliwia pobranie biopsji i histologiczne potwierdzenie rozpoznania. Jednocześnie pozwala na identyfikację i endoskopowe usunięcie synchronicznych polipów. Badanie przeprowadzone przez U.S. National Polyp Study wykazało, że kolonoskopia jest znacząco czulsza w wykrywaniu polipów jelita grubego, niż wlew z podwójnym kontrastem [18].

5. Tomografia komputerowa (CT) brzucha i miednicy oraz usg transrektalne (TRUS) lub rezonans magnetyczny (MRI) powinny być wykonane rutynowo u chorych planowanych do leczenia operacyjnego.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

USG transrektalne stało się badaniem z wyboru w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania raków środkowej i dystalnej części odbytnicy [22]. CT jamy brzusznej i miednicy często dostarcza bardzo użytecznych informacji dotyczących obecności przerzutów odległych jak również naciekania sąsiadujących narządów w zawansowanych zmianach, jakkolwiek rola CT w ocenie miejscowego zaawansowania jest ograniczona [23,24]. TRUS dokładniej określa głębokość naciekania ściany jelita i zajęcie węzłów chłonnych [25]. MRI wsparte wprowadzonymi ostatnio cewką endorektalną poprawiło rozdzielczość przestrzenną. Zasadniczo MRI ma podobną dokładność jak TRUS w ocenie stopnia zaawansowania nowotworu. MRI wydaje się być dokładniejsze w przypadku guzów T3 i T4, podczas gdy TRUS w przypadku zmian mniej zaawansowanych(T1-T2) [26,27]. W ocenie zajęcia węzłów chłonnych oba badania mają porównywalną dokładność. MRI ma dodatkową zaletę polegającą na możliwości oceny w wielu przekrojach I płaszczyznach i dokładniej przewiduje prawdopodobieństwo uzyskania wolnego marginesu okrężnego [28,29]. Z przyczyn technicznych TRUS jest mniej przydatny w ocenie proksymalnych zmian w odbytnicy. Obie techniki dają możliwość oceny przez kilku lekarzy i przewidywalną krzywą uczenia. TRUS jest bardziej dostępne, z możliwością przemieszczania i mniej kosztowne.

6. Rutynowo powinno się wykonać badanie rentgenowskie lub tomografię klatki piersiowej.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Rak odbytnicy częściej niż okrężnicy daje przerzuty do płuc bez przerzutów do wątroby. Stwierdzenie zmian przerzutowych w płucach zwykle wpływa na sposób leczenia i z tego powodu to badanie jest uzasadnione w większości przypadków. Nieprawidłowości w rentgenie klatki piersiowej są podstawą do wykonania CT [30].

7.Przed operacją powinno się oznaczyć poziom antygenu rakowo płodowego

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Oznaczenie antygenu rakowo płodowego (CEA) jest najbardziej przydatne jeśli stwierdzi się jego podwyższenie przed operacją i normalizację po zabiegu. Następcze zwiększenie poziomu sugeruje wznowę nowotworu lub obecność przerzutów. Ze względu na brak specyficzności i niską czułość, przydatność oznaczeń CEA nigdy nie została dowiedziona [31]. Testy czynnościowe wątroby oznaczone przed operacją mogą sugerować ewentualną obecność przerzutów, ale są niespecyficzne i mało czułe. Z tego powodu rutynowa przedoperacyjna ocena czynności wątroby nie jest uzasadniona [32].

Możliwości terapeutyczne

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą leczenia raka odbytnicy.

Ryzyko nawrotu jest zależne od stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM (tabela1) [33]. Wczesne postacie raka mogą być leczone jedynie chirurgicznie. Bardziej zaawansowane wymagają leczenia uzupełniającego celem zwiększenia szansy wyleczenia [34].

Osoba chirurga jest istotną zmienną, jeśli chodzi o odsetek powikłań, operacji oszczędzających zwieracze i wznów miejscowych [35-38]. Philips zauważył, że odsetek wznów miejscowych waha się od 5 do 15 % pośród różnych chirurgów operujących nieróżniące się grupy chorych [39]. W badaniu ze Szkocji [40], śmiertelność okołooperacyjna i dziesięcioletnie przeżycia po radykalnej operacji wahały się w zależności od chirurga odpowiednio od 0-20% i od 20 do 63%. Odpowiednie wyszkolenie [35,41] oraz liczba wykonywanych operacji [35,42,43] wydają się mieć istotne znaczenie. Powyższe dane podkreślają techniczną stronę chirurgii raka odbytnicy i potrzebę standaryzacji techniki operacyjnej.

Leczenie chirurgiczne

Margines resekcji

2 centymetrowy margines dystalny jest wystarczający dla większości przypadków raka odbytnicy.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

W przypadku mniejszych nowotworów nisko położonych bez obecności niekorzystnych czynników histologicznych, można zaakceptować 1 centymetrowy margines dystalny.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest uzyskanie wolnego od nacieku raka marginesu resekcji [44]. Margines proksymalny jest zależny od ukrwienia pozostawionej części okrężnicy.

Liczne badania dowiodły, że od 81 do 95% raków odbytnicy nacieka śródściennie na odcinku mniejszym niż 1 cm od guza [45-49].

Nowotwory, które mają naciek śródścienny większy niż 1 cm zwykle są nowotworami nisko zróżnicowanymi z obecnymi przerzutami w węzłach chłonnych, lub przerzutami odległymi [45-48].

W zdecydowanej większości przypadków 2 centymetrowy dystalny margines chirurgiczny spowoduje usunięcie mikroskopowo całej zmiany. U chorych z zaawansowaną chorobą, może być obecne bardziej rozlegle naciekanie śródścienne, ale w tych sytuacjach resekcja ma zwykle znaczenie paliatywne ze względu na wysokie prawdopodobieństwo niemych klinicznie odległych przerzutów [46,50].

W rakach dalszej części odbytnicy (< 5 cm od brzegu odbytu), minimalny akceptowalny margines dystalny wynosi 1 cm [51-54]. Powinno się dążyć do uzyskania marginesu >1 centymetra przy guzach większych, szczególnie tych z obecnymi niekorzystnymi czynnikami histologicznymi [55].

Margines resekcji powinien być mierzony na świeżym, rozpostartym na płytce preparacie. Preparat utrwalony w formalinie może zmniejszyć swoja długość w wyniku obkurczenia nawet do 50% długości [45].

Poziom proksymalnego podwiązania naczyń.

Proksymalne podwiązanie naczyń przy odejściu tętnicy odbytniczej górnej jest rekomendowane w większości przypadków.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Właściwa limadenektomia jest oparta na podwiązaniu głównych pni naczyniowych. Nie dowiedziono poprawy przeżycia po wysokim podwiązaniu tętnicy krezkowej dolnej przy jej odejściu. Dostępne dane sugerują, że w przypadku raka odbytnicy bez klinicznego podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych, usunięcie układu chłonnego do wysokości odejścia głównego naczynia krwionośnego zaopatrującego dany odcinek jelita wydaje się wystarczające [56-58]. Zatem dla raka odbytnicy oznacza to początek tętnicy odbytniczej górnej zaraz poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej [59]. U chorych, u których podejrzewa się zajęcie węzłów chłonnych zaleca się usunięcie układu limfatycznego aż do początku tętnicy krezkowej dolnej [57].

Podejrzane węzły okołoaortalne można pobrać aby ocenić właściwie stopień zaawansowania procesu nowotworowego.

Wysokie podwiązanie naczyń krezkowych dolnych może być pomocne w celu uzyskania większej mobilności lewej części okrężnicy co często bywa niezbędne w przypadku niskich zespoleń okrężniczo odbytniczych lub w przypadku tworzenia zbiornika jelitowego (J-pouch) [60].

Okrężny margines resekcji

Dla raków dystalnej części odbytnicy zaleca się wykonanie całkowitego usunięcia mezorektum (TME - total mesorectal excision). Dla nowotworów górnej części odbytnicy resekcja mezorektum wokół guza jest wystarczająca (tumor specific mesorectal resection)

Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: A.

Mezorektum tworzy tkanka tłuszczowa otaczająca odbytnicę. Zawiera naczynia krwionośne i limfatyczne oraz elementy nerwowe. Chirurgiczne wycięcie mezorektum jest osiągane poprzez preparowanie "na ostro" w płaszczyźnie pomiędzy krezką odbytnicy, a powięzią przedkrzyżową. Okrężne usunięcie tkanek mezorektum umożliwia usunięcia en bloc guza pierwotnego wraz z jakimikolwiek zmianami w naczyniach limfatycznych, krwionośnych lub tkance okołonerwowej. Całkowite usunięcie mezorektum skutkuje najmniejszym odsetkiem wznów miejscowych [61-63].

Konieczność resekcji en bloc nienaruszonego mezorektum potwierdzana jest badaniami histopatologicznymi, w których wykazano obecność tkanki nowotworowej w mezorektum nie związanej z guzem pierwotnym [64,65]. Podobny odsetek wznów miejscowych podają autorzy, którzy stosują szeroką anatomiczną resekcję mezorektum w tzw. mesorectal plane bez rutynowego całkowitego usuwania mezorektum [66,67].

Stopień nacieczenia mezorektum oceniony w badaniu histopatologicznym koreluje ściśle ze wznowami miejscowymi i przeżyciem odległym [65].

Patomorfologiczna ocena preparatów raka odbytnicy wykazuje, że dystalne naciekanie w mezorektum może wystąpić do 4 cm od guza pierwotnego [68,69]. Z tego powodu rak dystalnej części odbytnicy powinien być leczony w większości przypadków z wykonaniem całkowitego usunięcia mezorektum [70].

Nowotwory górnej części odbytnicy mogą być leczone z wykonaniem usunięcia mezorektum wokół guza.

W badaniu histopatologicznym również bardzo istotny jest na margines okrężny i konieczność usuwania tkanek wokół guza. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Quirke'go i wsp. [71] wykazano, że odsetek wznów miejscowych w przypadku negatywnego marginesu bocznego wyniósł 3% w porównaniu z 85% w przypadku obecności nacieku raka w tym marginesie. Badania histopatologiczne preparatów mezorektum potwierdziły te obserwacje [72-75].

W przypadku ujemnego marginesu okrężnego, ale wówczas, gdy preparat ma nieuszkodzone, lub prawie nieuszkodzone, mezorektum obserwuje się mniej wznów miejscowych niż w przypadkach, gdy preparat jest niepełny [75].

Zajęcie marginesu okrężnego w przypadku całkowitego usunięcia mezorektum jest silnym czynnikiem prognostycznym wznowy miejscowej i jest czynnikiem niezależnym od stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM. Taki wynik badania świadczy raczej o zaawansowaniu i agresywności choroby niż niewłaściwej technice operacji [65,72,76,77].

W dużym randomizowanym badaniu margines <=2mm pomiędzy naciekiem nowotworu a powięzią mezorektum był uznawany za pozytywny i związany był ze zwiększonym odsetkiem wznów miejscowych (16 vs 5.8%; P < 0.0001) [75]. Chorzy, u których margines wyniósł < = 1mm mieli zwiększone ryzyko przerzutów odległych (37.6 vs 12,7%; P < 0.0001).

Wagę całkowitego usunięcia mezorektum potwierdzają dane pochodzące z tzw. badania szwedzkiego. Szerokie rozpowszechnienie całkowitego usuwania mezorektum w rakach środkowej i dolnej części odbytnicy znacząco zmniejszyło odsetek nawrotów o >50% i zmniejszyło śmiertelność z powodu raka [78].

Te dane łącznie z niedawnym badaniem duńskim świadczą o tym, że wystandaryzowana technika chirurgiczna może zmniejszyć różnice w przeżyciach pacjentów [79].

Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe usunięcie węzłów chłonnych (lateral lymphadenectomy) jako uzupełnienie wycięcia mezorektum. Klinicznie podejrzane węzły chłonne bocznej ściany miednicy powinny zostać usunięte jeśli to możliwe technicznie lub wykonuje się ich biopsję w celu poprawnej oceny stopnia zaawansowania [80].

Resekcja en bloc guzów naciekających otoczenie (T4)

Raki odbytnicy naciekające na przylegające narządy powinny być resekowane en bloc

Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: B.

Nowotwory mogą być związane z otaczającymi narządami poprzez naciek nowotworowy lub zapalny [81,82]. Miejscowo naciekający rak odbytnicy (T4) jest usuwany poprzez resekcje en bloc, aby usunąć wszystkie nacieczone tkanki. Jeśli guz jest przecięty w miejscu nacieku, resekcje uznaje się za nie radykalną ponieważ jest to związane z częstszym występowaniem niepowodzeń leczniczych [82].

Resekcja en bloc guza wraz z nacieczonymi przylegającymi narządami w przypadku uzyskania czystych marginesów, pozwala na uzyskanie przeżyć podobnych do tych, które uzyskuje się u pacjentów bez takiego nacieku [81,83-85].

Niezamierzona perforacja.

Niezamierzona perforacja odbytnicy pogarsza wyniki leczenia i powinna zostać odnotowana w dokumentacji.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Niezamierzona perforacja odbytnicy podczas resekcji z powodu raka jest związana z istotnym statystycznie pogorszeniem 5-letniego przeżycia i wzrostem odsetka wznów miejscowych [86-88].

Perforacja guza ma większy wpływ na wznowy miejscowe i odlegle przeżycie niż perforacja odbytnicy poza guzem [88].

Niezamierzona perforacja odbytnicy i wynikające z tego rozprzestrzenienie się komórek nowotworu powinno być udokumentowane i uwzględnione w pooperacyjnym planowaniu leczenia uzupełniającego i szacowaniu przeżycia.

Inne zagadnienia lecznicze

1.Jajniki normalnej wielkości nie powinny być usuwane.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: B.

Przerzuty raka odbytnicy do jajników występują z częstością do około 6% chorych i zazwyczaj związane są z zaawansowaniem procesu nowotworowego i złym rokowaniem [89].

Nie ma danych pozwalających na zalecanie profilaktycznej ovariektomii [90,91]. Bezpośrednie naciekanie jajnika leczone jest resekcją en bloc. Ovariektomia powinna zostać rozważona jeśli jajnik jest powiększony, a jego budowa makroskopowa budzi wątpliwości, zwłaszcza u pacjentek po menopauzie lub u tych, które były poddane przedoperacyjnej radioterapii miednicy.

Obustronna ovariektomia jest wskazana w przypadku zajęcia jednego z jajników ze względu na wysokie ryzyko niemych klinicznie przerzutów w drugim jajniku [92].

2.Nie ma wystarczających dowodów na to, aby zalecać śródoperacyjne płukanie odbytnicy

Poziom wiarygodności danych IV, moc zaleceń: C.

Żywe złuszczone komórki nowotworowe obecne w świetle jelita obserwowano u chorych z rakiem odbytnicy [93-95]. Śródoperacyjne płukanie odbytnicy przed wykonaniem zespolenia jest wykonywwane często przez chirurgów celem zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej. Nie ma wystarczających danych potwierdzających słuszność takiego postepowania.

3. Miejscowe wycięcie raka odbytnicy z zamiarem wyleczenia jest właściwą opcją terapeutyczną dla wyselekcjonowanych pacjentów z guzem w stopniu zaawansowania T1.

Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: B.

Miejscowe wycięcie raka odbytnicy jest własciwą alternatywą w wyselekcjonowanych przypadkach raka odbytnicy z małym prawdopodobieństwem przerzutów do węzłow chłonnych. To prawdopodobieństwo przerzutów zależy od głębokości naciekania nowotworu ( cecha T stopnia zróznicowania histologicznego guza ) oraz naciekania naczyń chłonnych [96-98]. Wyniki badań porównawczych miejscowego wycięcia raka z brzuszno kroczową amputacją odbytnicy potwierdzają skuteczność przezodbytniczego miejscowego wycięcia guza z zamiarem wyleczenia dla wysokozróżnicowanych guzów T1, o średnicy nie przekraczającej 3 centymetrów i zajmujących nie więcej niż 40% obwodu ściany odbytnicy [97,99,100].

Głębokość nacieku ściany jelita jest związana z ryzykiem zmian przerzutowych w węzłach chłonnych. W rakach ograniczonych do błony podśluzowej, wspólistniejące przerzuty w węzłach są obecne u 6 do 11% pacjentów; przy guzach naciekających męśniówkę ryzyko przerzutów do węzłów wynosi 10 do 20%, a przy guzach naciekających tkankę tłuszczową okołoodbytniczą to ryzyko wzrasta do 33-58% [101].

Brodsky i wsp [96] przebadali 154 preparaty i stwierdzili 12 i 22% zajęcia węzłów chłonnych odpowiednio dla raków T1 i T2. Dodatkowo częstość przerzutów węzłach chłonnych wzrasta znacząco wraz ze wzrostem stopnia złośliwości; Zajęcie węzłow chłonnych obserwuje się do 50% w rakach nisko zróznicowanych [96].

Przy miejscowym wycięciu guz musi byc usunięty w całości poprzez pełnościenne wycięcie z czystym marginesem. Preparat powinen zostać oznakowany i przesłany rozpostarty, przypiety do podłoża, do badania histologicznego. Obecność niekorzystnych cech w badaniu hoistopatologicznym uzasadnia radykalną resekcję [97,102].

Endoskopowa przezodbytnicza mikrochorurgia oparta jest na tych samych zasadach co przezodbytnicze miejscowe wycięcie ale jest przenazone do usuwania zmian położonych do około 20 cm od brzegu odbytu [97,103,104]. Obie techniki mogą stanowić rozsądne rozwiązanie jako zabiegi paliatywne u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym z przerzutami, którzy są złymi kandydatami do bardziej rozległych zabiegów operacyjnych.

4. Resekcja z laparoskopową asystą z powodu raka odbytnicy jest możliwa do wykonania ale wymaga szczególnych umiejętności. Onkologiczna skuteczność takiego leczenia pozostaje obecnie nadal niepewna.

Poziom wiarygodności danych II, moc zaleceń: B.

Dowiedziono, że techniki laparoskopowe w leczeniu raka odbytnicy są możłiwe do zastosowania. [105,106]. W dwóch randomizowanych badaniach dotyczących raka okrężnicy resekcja laparoskopowa miała podobny odsetek wznów jak konwencjonala resekcja [107,108]; jakkolwiek rola laparoskopii jako metody leczenia raka odbytnicy z zamiarem wyleczenia nie jest w pełni ustalona. Pojedyncze randomizowane badanie sugeruje, że resekcja laparoskopowa z powodu raka zagięcia odbytniczoesiczego jest bezpieczna i skuteczna [109]. Głowną przeszkodą w upowszechnieniu laparoskopowych resekcji jest długa krzywa uczenia się. Z technicznego punktu widzenia zespolenie po resekcji raka środkowej części odbytnicy może być trudne do przeprowadzenia laparoskopowo. Tzw. techniki typu hand-assisted moga rozszerzyć wskazania do resekcji laparoskopowych jakkolwiek nie ma nadal wystarczających danych, które podawały b dowód takiej tezy [110].

5. Operacja ze wskazań pilnych: W przypadkach raka powodującyh niedrożność lub perforację wtedy kiedy jest to możliwe zaleca się resekcję.

Poziom wiarygodności danych III, moc zaleceń: A.

Krwawienie, niedrożność, perforacja są najczęstszymi wskazaniami do pilnej operacji z powodu raka odbytnicy. Właściwe leczenie musi być zindywilualizowane i może obejmować resekcję z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej stomii, lub jedynie wyłonienie stomii z napromienianiem guza. Innymi możliwościami są endoskopowe udrożnienie przy pomocy stentu, lub udrożnienie przy pomocy lasera/elektrokoagulacji. Samorozprężalne metalowe stenty mogą być użyte do udrożnienia jelita spowodowanego proksymalnie położonym rakiem odbytnicy. Takie postępowanie umożliwia prawidłowe przygotowanie jelita i elektywną resekcję z pierwotnym zespoleniem. W przypadkach zaawansowanej choroby z przerzutami lub znacznych obciążeń chorobami współistniejącymi takie postępowanie może być definitywne. Skuteczne założenie stentu jest możliwe w od 80 do 100% przypadków [111]. Jest jednak obarczone ryzykiem następujących powikłań: perforację (5%), przemieszczenie stentu (10%), krwawienie (5%), ból (5%) oraz ponowną niedrożność (10%). W przypadku przedziurawienia guza odbytnicy postępowaniem z wyboru jest resekcja, obfite płukanie otrzewnej, drenaż miednicy oraz wytworzenie końcowej kolostomii na esicy [112,113].

Leczenie uzupełniające

Uzupełniająca chemioradioterapia powinna być stosowana u pacjentów w II i III stopniu zaawansowania raka odbytnicy.

Poziom wiarygodności danych I, moc zaleceń: A.

Uzupełniająca lub neoadiuwantowa chemioterapia i radioterapia powinny być stosowane u pacjentów w II i III st zaawansowania raka odbytnicy. Liczne badania wykazały, że w tych grupach chorych występuje najwyższe ryzyko wznów i zmian przerzutowych w przypadku zastosowania jedynie leczenia chirurgicznego. Poprawa przeżycia zależnego od nowotworu była obserwowana w przypadku zastosowania zarówno leczenia uzupełniającego przed jak i po operacji.

Pooperacyjne leczenie uzupełniające stało się standardem w leczeniu miejscowo zaawansowanego resekcyjnego raka odbytnicy. Początkowe badania obejmowały jedynie pooperacyjna radioterapię jako dodatek do resekcji chirurgicznej. Metaanaliza przeprowadzona przez The Colorectal Cancer Collaborative porównująca badania z pooperacyjna radioterapią w porównaniu z leczeniem jedynie operacyjnym wykazała, że radioterapia pooperacyjna znacząco zmniejsza odsetek wznów miejscowych o około 1/3 ( (OR [ OR-odds ratio-iloraz szans]),0.73;95% (CI [CI-confidence interval-przedział ufności],0,55-0,960); jakkolwiek bez wpływu na całkowite przeżycie [114]. Kolejna metaanaliza obejmowała 8 badań i dała podobne wyniki [115].

Stosowanie pooperacyjnej chemioterapii również było przedmiotem kilku kontrolowanych randomizownych badań. Badanie GITSG 7175 porównywało pooperacyjną chemioterapię z leczeniem jedynie chirurgicznym [116]. Nie zauważono znaczącej różnicy w przeżyciach wolnych od nawrotu w grupie z chemioterapią.

Badanie NSABP R-01 porównywało chemioterapię z leczeniem chirurgicznym lub jedynie radioterapię u 555 pacjentów. W grupie z chemioterapią zaobserwowano znaczącą poprawę jeśli chodzi o przeżycia całkowite i wolne od choroby [117]. Wykonano metaanalizę tych dwóch badań wraz z badaniem japońskim [117] i wykazano znamienną poprawę przeżycia w grupie z chemioterapią ( OR, 0.65;95% CI, 0.51-83; P=0.0006) [119]; jakkolwiek nie obserwowano kożystnego wpływu na liczbę wznów miejscowych ( OR, 0.71; 95%CI, 041-1.16;P=0.17). W kolejnej metaanalizie analizowano wyniki 3 randomizowanych prób, do których włączono 4960 pacjentów z rakiem jelita grubego. Porównywano chorych leczonych chirurgicznie z grupą otrzymującą dodatkowo doustne fluoropirymidyny ( 5-fluorouracyl(5-FU), tegafur lub carmofur). Analiza 2310 chorych z rakiem odbytnicy wykazała poprawę przeżycia ( (RR - [relative risk - ryzyko względne]), 0,857;95% CI, 073-0,999; P=0,049) oraz poprawę przeżycia wolnego od choroby ( RR, 0,767;95% CI, 0,656-882; P=00003) u pacjentów z uzupełniającą doustną chemioterapią [120]. Metaanaliza dokonana przez Sakamoto i wsp. [121] dotycząca trzech badań porównująch leczenie jedynie chirurgiczne z pooperacyjna terapią doustną carmofurem wykazała znamiennę poprawę przeżyć całkowitych i przeżyć wolnych od choroby w grupie z chemioterapią u pacjentów z rakiem w stopniu zaawansowania C wg Dukesa.

W badaniu NSABP R02 zrandomizowano 694 chorych w II lub III stopniu zaawansowania do grupy leczonej uzupełniająco jedynie chemioterapią ( MOF lub %-FU-LV) lub chemioradioterapią. Jakkolwiek dodanie radioteroapii nie miało pozytywnego wpływu na przeżycia całkowite i przeżycia wolne od choroby , to zmniejszyła odsetek wznów miejscowych ( 8 vs 13 % P=0,02) [122]. Ponieważ sama chemioterapia wydaje się nie mieć wpływu na zmniejszenie odsetka wznów miejscowych, stosowanie jedynie chemioterapii w leczeniu uzupełniającym raka odbytnicy nie jest postępowaniem rutynowym.

Dwa randomizowane kontrolowane badania porównywały terapię skojarzoną (CMT - combined modality therapy) w lecznieniu raka odbytnicy w II i III stopniu zaawansowania, z leczeniem jedynie chiurgicznym [116,123]. Odsetek wznów miejscowych dla chorych leczonych chirurgcznie wynosił odpowiednio 25%[116] i 30%[123]. W obydwu badaniach pooperacyjna CMT znacząco zmniejszyła odsetek wznów miejscowych i poprawiła przeżycia odległe. Krook i wsp. [124] zrandomizowali 204 chorych zaawansowanym rakiem odbytnicy do leczenia uzuełniającego pooperacyjną radioterapią lub CMT. W grupie CMT zanotowano mniej wznów miejscowych i odległych. Odsetek zgonów związanych z rakiem i zgonów w ogóle był również niższy w grupie CMT.

Powikłania związane z pooperacyjnym leczeniem uzupełniającym mogą być znaczne [125]. W badaniu duńskim [126], holenderskim [127], oraz MRC [128] ponad 20% chorych nie otrzymało pełnego zaplanowanego leczenia z powodu powikłań lub odmowy przez chorego. Ponadto uważa się, że leczenie skojarzone może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonalne wyniki leczenia. W 2 badaniach NSABP obserwowano wzrost uporczywych biegunek spowodowanych CMT szczególnie u pacjentów po niskiej przedniej resekcji [129,130]. Wsród innych działań niepożądanych wymienia się: zapalenie pęcherza, reakcje skórne oraz ogólne osłabienie. Ooi i wsp. [125] podkreślają istnienie zarówno ostrych jak i przewlekłych działań ubocznych takich jak: popromienne zapalenie jelit, niedrożność jelita cienkiego, zwężenie odbytnicy. Przedoperacyjne neoadiuwantowe leczenie uzupełniające jest ciekawą alterantywą dla leczenia adiuwantowego po operacji mając zarówno teoretyczną jak i praktyczną przewagę. Leczenie neodiuwantowe może polegać na krótkotrwałej ( 2,500 cGy przez 5 dni) lub długotrwałej ( 5,040 cGy przez 42 dni ) radioterapii z chemioterapią. Trzy metaanalizy porównują radioterapię przedoperacyjną z leczeniem jedynie chirurgicznym w leczeniu resekcyjnego raka odbytnicy [114,131,132]. Dwie z tych analiz wykazały znaczący spadek śmiertelności przy leczeniu skojarzonym [131,132]. Łączna analiza wszystkich trzech prac wykazała w grupie z radioterapią zmniejszenie odsetka wznów miejscowych o około 50% i poprawę przeżycia o 15 procent. Całkowite zmniejszenie nawrotów miejscowych wynosiło 8,6% ( 95% CI, 3,1-14,2%) ze zwiększeniem pięcio-letniego przeżycia o 3,5 % ( 95% CI, 1,1-6%) [132]. Jakkolwiek sama radioterapia ma znaczący wpływ na zmniejszenie wznów miejscowych nie jest ona tak efektywna jak chemioradioterapia jeśli chodzi o poprawę przeżyć. Zatem, jeśli stosowana jest krótkotrwała radioterapia przedoperacyjna, po operacji powinno się stosować chemioterapię co najmniej w III stopniu zaawansowania [132].

Wyniki wielu badań włączonych do analizy podawały odsetek wznów miejscowych znacznie wyższy niż obserwowane przy całkowitym wycięciu mezorektum. Pojawia się zatem pytanie czy leczenie uzupełniające jest potrzebne chorym, u których wykonano "optymalną" operację.

Niedawno opublikowane wyniki randomizowanego badania, w którym całkowite wycięcie mezorektum było wykonywane z, lub bez 5 dniowego naświetlania [135]. Odsetek wznów miejscowych po 2 latach był niższy w grupie z radioterapią ( 2,4 vs 8,2%), dowodząc, że przedoperacyjna radioterapia zmniejsza liczbę wznów miejscowych nawet w przypadku prawidłowo wykonanej operacji. Nie zaobserwowano jednak różnic w przeżyciu chorych w czasie obserwacji o miedianie 2 lat. Pacjenci u których okrężny margines resekcji był dodatni nie odnosili korzyści z przedoperacyjnej radioterapii. Oczekiwane są wyniki dłuższej obserwacji, ale wydaje się mało prawdopodobne aby wykazały poprawę przeżyć, z niewielką poprawą jeśli chodzi o wznowy miejscowe. Ukazały sie wyniki jednego randomizowanego badania porównującego krótkotrwałą radioterapię przedoperacyjną z pooperacyjną u chorych z rakiem odbytnicy w II i III stadium zaawansowania. Wznowy miejscowe były znamiennie rzadsze w grupie z przedoperacyją radioterapią ( 11 vs 22%) [134]. Powikłania były liczniejsze w grupie napromienianej pooperacyjnie, jakkolwiek może to być związane z wyższą dawką podawaną pacjentom z zaawansowaną chorobą [135].

Aktualnie na ukończeniu jest kilka badań porównujących przed i pooperacyjną radiochemioterapię.

Badanie CAO/ARO/OIO-94 porównywało przed i pooperacyjna CMT u ponad 800 pacjentów. Wczesne wyniki nie wykazały różnic w pooperacyjnych powikłaniach i dzaiłaniach niepożądanych pomiędzy grupami, jakkolwiek w grupie z leczeniem neoadiuwantowym obserwowano większy odsetek operacji z oszczędzeniem zwieraczy [136]. Nowsze dane z tego badania wykazały znaczące zmniejszenie wznów miejscowych u chorych z leczeniem neoadiuwantowym [137] Dodatkowo obserwowano w grupie z leczeniem przed operacją mniej zwężeń w miejscu zespolenia i wyższy odsetek operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy przy nisko położonych guzach. Tzw. grupa polska niedawno ukończyła badanie porównujące konwencjonalną długą radioterapię dawką 50,4 Gy połączoną z bolusem 5-FU/LV z krótkotrwałą radioterapią (25 Gy w ciągu 5 dni ) przed całkowitym wycięciem mezorektum [138]. Wczesne dane wskazują, że w grupie z długotrwałą CMT obserwowano więcej i cięższych działań niepożądanych. Terapia skojarzona powodowała istotniejsze zmniejszenie masy guza, ale bez wpływu na odsetek operacji oszczędzających zwieracze. Badanie NSABP R03 porównywało przed i pooperacyjną CMT [139,140]. Protokół chemioterapii wiąże się z potencjalnym opóźnieniem operacji o nawet 7 miesięcy. Zaobserwowano zmniejszenie stopnia zaawansowania guza z całkowitą odpowiedzią potwierdzona patologicznie u 8% pacjentów poddanch przedoperacyjnej CMT. Wczesne wyniki tego badania ponownie sugerują, że u wyższego odsetka pacjentów leczonych uzupełniająco przed operacją można wykonać operacje oszczędzającą zwieracze, ale obserwuje się większą toksyczność takiego leczenia. Oczekuje się na dalsze wyniki trzech wyżej omówionych badań.

Podstawowy problem związany z neoadiuwantową krótkotrwałą radioterapią dotyczy wczesnych i późnych działań niepożądanych. [141]. Grupa chorych uczestniczących w Swedish Rectal Cancer Trial wypełniła kwestionariusz dotyczący zaburzeń czynności anorektalnych [142]. Nieprawidłowe funkcje obejmujące częstość i nagłą potrzebę oddania stolca, nietrzymanie stolca oraz upośledzenie aktywności życiowej podało 30% pacjentów w grupie leczonych przedoperacyjnie krotkotrwale radioterapią w porównaniu z 10 % leczonych jedynie chirurgicznie ( P < 0,01). Autorzy sugerują, że naświelanie ma wpływ na sam zwieracz lub jego unerwienie [143]. Takie powikłania są podobne do tych obserwowanych przy radioterapii pooperacyjnej.

PIŚMIENNICTWO:
  1. Jemal A, Tiwar RC, Murray T, et al. Cancer statistics 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8-29.
  2. Lowry AC, Simmang CL, Boulos P, et al. Consensus statement of definitions for anorectal physiology and rectal cancer: report of the Tripartite Consensus Conference on Definitions for Anorectal Physiology and Rectal Cancer, Washington, D.C., May 1, 1999. Dis Colon Rectum 2001;44:915-9.
  3. Pilipshen SJ, Heilweil M, Quan SH, Stemberg SS, Enker WE. Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer 1984;53:1354-62.
  4. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50.
  5. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211-9.
  6. Devereaux PJ, Ghali WA, Gibson NE, et al. Physician estimates of perioperative cardiac risk in patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 1999; 159:713-7.
  7. Bass EM, Dep Pino A, Tan A, et al. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum 1997;40: 440-2.
  8. Crooks S. Foresight that leads to improved outcome: stoma care nurses' role in siting stomas. Prof Nurse 1994;10:89-92.
  9. Church J, Simmang C, Standards Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons; Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer (familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Dis Colon Rectum 2003;46:1001-12.
  10. St John DJ, McDermott FT, Hopper JL, Debney EA, Johnson WR, Hughes ES. Cancer risk in relatives of patients with common colorectal cancer. Ann Intern Med 1993;118:785-90.
  11. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331:1669-74.
  12. Lovett E. Family studies in cancer of the colon and rectum. Br J Surg 1976;63:13-8.
  13. Love RR, Evans AM, Josten DM. The accuracy of patient reports of a family history of cancer. J Chronic Dis 1985;38:289-93.
  14. Douglas FS, O'Dair LC, Robinson M, Evans DG, Lynch SA. The accuracy of diagnoses as reported in familieswith cancer: a retrospective study. J Med Genet 1999;36:309-12.
  15. Ruo L, Cellini C, Puig La Calle J Jr, et al. Limitations of family cancer history assessment at initial surgical consultation. Dis Colon Rectum 2001;44:98-104.
  16. Mitchell RJ, Brewster D, Campbell H, et al. Accuracy of reporting of family history of colorectal cancer. Gut 2004;53:291-5.
  17. Nicholls RJ, Mason AY, Morson BC, Dixon AK, Fry IK. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg 1982;69: 404-90.
  18. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000;342: 1766-72.
  19. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, Buckley JS. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112: 17-23.
  20. Ott DJ, Scharling ES, Chen YM, Wu WC, Gelfand DW. Barium enema examination: sensitivity in detecting colonic polyps and carcinomas. South Med J 1989;82:197-200.
  21. Stevenson GW. Medical imaging in the prevention, diagnosis and management of colon cancer. In: Herlinger H, Megibow AJ, eds. Advances in gastrointestinal radiology. St Louis: Mosby Year Book, 1995:1-20.
  22. Fleshman JW, Myerson RJ, Fry RD, Kodner IJ. Accuracy of transrectal ultrasound in predicting pathologic stage of rectal cancer before and after preoperative radiation therapy. Dis Colon Rectum 1992;35:823-9.
  23. Beets-Tan RG, Beets GL, Bortslap AC, et al. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? Abdom Imaging 2000;25:533-41.
  24. Kim NK, Kim MJ, Park JK, Park SI, Min JS. Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Ann Surg Oncol 2000;7:732-7.
  25. Gualdi GF, Casciani E, Guadalaxara A, d'Orta C, Polettini E, Pappalardo G. Local staging of rectal cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: comparison with histologic findings. Dis Colon Rectum 2000;43:338-45.
  26. Mathur P, Smith JJ, Ramsey C, et al. Comparison of CT and MRI in the pre-operative staging of rectal adenocarcinoma and prediction of circumferential resection margin involvement by MRI. Colorectal Dis 2003;5: 396-401.
  27. Beets-Tan RG. MRI in rectal cancer: the T stage and circumferential resection margin. Colorectal Dis 2003;5:392-5.
  28. Hunerbein M, Pegios W, Rau B, Vogl TH, Felix R, Schlag PM. Prospective comparison of endorectal ultrasound, three-dimensional endorectal ultrasound, and endorectal MRI in the preoperative evaluation of rectal rumors. Preliminary results. Surg Endosc 2000;14:1005-9.
  29. Radcliffe A, Brown G. Will MRI provide maps of lines of excision for rectal cancer? Lancet 2001;357:495-6.
  30. Nelson H, Petrellie N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
  31. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O'Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324:813-20.
  32. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. In: Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002200.
  33. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al., eds. AJCC cancer staging manual. 5th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1997.
  34. NCI Consensus Conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264:1444-50.
  35. Hermanek P, Wiebelt H, Staimmer D, Riedl S. Prognostic factors of rectum carcinoma-experience of the German Multicentre Study SGCRC. German Study Group. Tumori 1995;81:60-4.
  36. Holm T, Johansson H, Cedermark B, Ekelud G, Rutqvist LE. Influence of hospital- and surgeon-related factors on outcome after treatment of rectal cancer with or without preoperative radiotherapy. Br J Surg 1997;84:657-63.
  37. Kockerling P, Reymond MA, Altendorf-Hofmann A, Dworak O, Hohenberger W. Influence of surgery on metachronous distant metastases and survival in rectal cancer. J Clin Oncol 1998;16:324-9.
  38. Porter GA, Soskolne C, Yakimets WW, Newman SC.Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer.Ann Surg 1998;227:157-67.
  39. Phillips RK, Hittinger R, Blcaovsky L, Fry JS, Fielding LP. Local recurrence following "curative" surgery for large bowel cancer. I. The overall picture. Br J Surg 1984;71:12-6.
  40. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991;302:1501-5.
  41. Steele RJ. The influence of surgeon case volume on outcome in site-specific cancer surgery. Eur J Surg Oncol 1996;22:211-3.
  42. Harmon JW, Tang DG, Gordon TA, et al. Hospital volume can serve as a surrogate for surgeon volume for achieving excellent outcome in colorectal resection. Ann Surg 1999;230:404-13.
  43. Panageas KS, Schrag D, Riedel E, et al. The effect of clustering of outcomes on the association of procedure volume and surgical outcomes. Ann Intern Med 2003;139:658-65.
  44. Devereux DF, Deckers PJ. Contributions of pathologic margins and Dukes' stage to local recurrence in colorectalcarcinoma. Am J Surg 1985;149:323-6.
  45. Kirwan WO, Drumm J, Hogan JM, Keohane C. Determining safe margin of resection in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 1988;75:720-1.
  46. Grinnell RS. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Surg Gynecol Obstet 1954;99:421-30.
  47. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients' survival. Br J Surg 1983;70:150-4.
  48. Quer EA, Dahlin DC, Mayo CW. Retrograde intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Surg Gynecol Obstet 1953;96:24-30.
  49. Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. NationalSurgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg 1986;204:480-9.
  50. Penfold JC. A comparison of restorative resection of carcinoma of the middle third of the rectum with abdominoperineal excision. ANZ J Surg 1974;44:354-6.
  51. Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B, et al. Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas: are -1 cm distal margins sufficient? Ann Surg Oncol 2001;8:163-9.
  52. Andreola S, Leo E, Belli F, et al. Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997;40:25-9.
  53. Kwok SP, Lau WY, Leung KL, Liew CT, Li AK. Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 1996;83:969-72.
  54. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer 1995;76:388-92.
  55. Vernava AM, Moran M, Rothenberger DA. A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of rectum. Surg Gynecol Obstet 1992;175:333-6.
  56. Rouffet F, Hay JM, Vacher B, et al. Curative resection for left colonic carcinoma: hemicolectomy vs. segmental colectomy. A prospective, controlled, multicenter trial. French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9.
  57. Stanetz CA, Grimson R. Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1997;40:1205-18.
  58. Grinnell RS. Results of ligation of inferior mesenteric artery at the aorta in resections of carcinoma of the descending and sigmoid colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1965;120:1031-6.
  59. Tjandra JJ, Fazio VW. Restorative resection for cancer of the rectum. Hepatogastroenterology 1992;39:195-201.
  60. Barrier A, Martel P, Gallot D, et al. Long-term functional results of colonic J-pouch versus straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1999;86:1176-9.
  61. Heald R, Ryall R. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82.
  62. Scott N, Jackson T, Al-Jaberi M, et al. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg 1995;82:1031-3.
  63. Reynolds J, Joyce W, Dolan J, et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg 1996;83:1112-5.
  64. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-4.
  65. Cawthorn SJ, Parums DV, Gibbs NM, et al. Extent of mesorectal spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors after surgery for rectal cancer. Lancet 1990;335:1055-9.
  66. Pollett W, Nicholls R. The relationship between the extent of the distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann Surg 1983;198:150-63.
  67. Killingback M. Local recurrence after restorative resection for carcinoma of the rectum (without total mesorectal excision). Int J Colorectal Dis 1996;11:129-31.
  68. Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, Fujimoto K, Uchida T, Okuno K. Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: justification of total mesorectal excision. J Am Coll Surg 1997;184:584-8.
  69. Ono C, Yoshinaga K, Enomoto M, Sugihara K. Discontinuous rectal cancer spread in the mesorectum and the optimal distal clearance margin in situ. Dis Colon Rectum 2002;45:744-9.
  70. Gibbs P, Chao MW, Tjandra JJ. Optimizing the outcome for patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum 2003;46:389-402.
  71. Quirke P, Dixon M, Durdey P, Williams N. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Lancet 1986;2:996-9.
  72. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet 1994;344:707-11.
  73. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, et al. Rates of circumferential margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery.Ann Surg 2002;235:449-57.
  74. Wibe A, Moller B, Norstein J, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway: a national audit. Dis Colon Rectum 2002;45:857-66.
  75. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van de Velde CJ, van Krieken JH. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol 2002;26:350-7.
  76. De Haas-Kock DF, Baeten CG, Jager JJ. Prognostic significance of radial margins of clearance in rectal cancer.Br J Surg 1996;83:781-5.
  77. Goldberg PA, Nicholls RJ. Prediction of local recurrence and survival of carcinoma of the rectum by surgical and histopathological assessment of local recurrence. Br J Surg 1995;82:1054-6.
  78. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000;356:93-6.
  79. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.
  80. Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, Maruyama T, Okino K, Shindo L. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method. J Am Coll Surg 1997;184:475-80.
  81. Bonfanti G, Bozzaetti F, Doci R, et al. Results of extended surgery for cancer of the rectum and sigmoid.Br J Surg 1982;69:305-7.
  82. Eldar S, Kemeny MM, Terz JJ. Extended resections for carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1985;161:319-22.
  83. Sugarbaker PH, Corlew S. Influence of surgical techniques on survival in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1982;25:545-57.
  84. Orkin BA, Dozois RR, Beart RW, Patterson DE, Gunderson LL, Ilstrup DM. Extended resection for locally advanced primary adenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum 1989;32:286-92.
  85. Talamonti MS, Shumate CR, Carlson GW, Curley SA.Locally advanced carcinoma of the colon and rectum involving the urinary bladder. Surg Gynecol Obstet 1993;177:481-7.
  86. Zimgibi H, Husemann B, Hermanek P. Intraoperative spillage of tumor cells in surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1990;33:610-4.
  87. Porter GA, O'Keefe GE, Yakimets WW. Inadvertent perforation of the rectum during abdominoperineal resection. Am J Surg 1996;172:324-7.
  88. Slanetz CA. The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1984;27:792-7.
  89. Birnkrant A, Sampson J, Sugarbaker PH. Ovarian metastasis from colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1986;29:767-71.
  90. Cutait R, Lesser ML, Enker WE. Prophylactic oophorectomy in surgery for a large bowel cancer. Dis Colon Rectum 1983;26:6-11.
  91. Young-Fadok TM, Wolff B, Nivatvongs S, et al. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum 1998;41:277-85.
  92. Morrow M, Enker WE. Late ovarian metastases in carcinoma of the colon and rectum. Arch Surg 1984;119:1385-8.
  93. Skipper D, Cooper AJ, Marston JE, Taylor I. Exfoliated cells and in vitro growth in colorectal cancer. Br J Surg 1987;74:1049-52.
  94. Docherty JG, McGregor JR, Purdie CA, et al. Efficacy of tumoricidal agents in vitro and in vivo. Br J Surg 1995;82:1050-2.
  95. Rosenberg IL, Russell CW, Giles GR. Cell viability studies on the exfoliated colonic cancer cell. Br J Surg 1978;65:188-90.
  96. Brodsky J, Richard G, Cohen A, Minsky B. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer. Cancer 1992;69:322-6.
  97. Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44:1345-61.
  98. Morson BC. Factors influencing the prognosis of early cancer of the rectum. Proc R Soc Med 1966;59:607-8.
  99. Russell AH, Harris J, Rosenberg PJ, et al. Anal sphincter conservation for patients with adenocarcinoma of the distal rectum: long-term results of radiation therapy oncology group protocol 89-02. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:313-22.
  100. Steele GD, Herndon JE, Bleday R, et al. Sphinctersparing treatment for distal rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 1999;6:433-41.
  101. Spratt JS. Adenocarcinoma of the colon and rectum. In:Neoplasms of the colon, rectum and anus. Philadelphia: WB Saunders, 1984:206-13.
  102. Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA, Madoff RD, Garcia-Aguilar J. Is local excision adequate therapy forearly rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000;43:1064-71.
  103. Heintz A, Morschel M, Junginger T. Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection for T1 carcinoma of the rectum. Surg Endosc 1998;12:1145-8.
  104. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Feliciotti F.Transanal endoscopic microsurgical excision of irradiated and nonirradiated rectal cancer. A 5-year experience. Surg Laparosc Endosc 1998;8:249-56.
  105. Fleshman JW, Wexner SD, Anvari M, et al. Laparoscopic vs. open abdominoperineal resection for cancer. Dis Colon Rectum 1999;42:930-9.
  106. Kwok SP, Lau WY, Declan Carey P, et al. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large bowel excision for cancer. Ann Surg 1996;223:170-6.
  107. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-9.
  108. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 2002;359:2224-9.
  109. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomized trial. Lancet 2004;363:1187-92.
  110. Ballantyne GH, Leahy PF. Hand-assisted laparoscopic colectomy: evolution to a clinically useful technique. Dis Colon Rectum 2004;47:753-65.
  111. Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89:1096-102.
  112. Tjandra JJ. Surgery of colorectal carcinoma. Asian J Surg 1995;18:196-201.
  113. Welch JP, Donaldson GA. Perforative carcinoma of colon and rectum. Ann Surg 1974;180:734-40.
  114. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomized trials. Lancet 2001; 358:1291-304.
  115. National Health Service Executive. Improving outcomes in colorectal cancer. The Research Evidence. Department of Health. United Kingdom: Wetherby, 1998.
  116. Anonymous. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. Gastrointestinal Tumor Study Group. N Engl J Med 1985;312:1465-72.
  117. Fisher B, Wolmark N, Rockette H, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst 1988;80:21-9.
  118. Anonymous. Five year results of a randomized controlled trial of adjuvant chemotherapy for curatively resected colorectal cancer. Colorectal Cancer ChemotherapyStudy Group of Japan. Jpn J Clin Oncol 1995;25:91-103.
  119. Germond C, Figueredo A, Taylor BM, Micucci S, Zwaal C. Postoperative adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy for resected stage II or III rectal cancer. Practice guideline # 2-3 update. Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative, 2001.
  120. Sakamoto J, Hamada C, Kodaira S, Nakazato H, Ohashi Y. Adjuvant therapy with oral fluoropyrmidines as main chemotherapeutic agents after curative resection for colorectal cancer: individual patient data metaanalysis of randomized trials. Jpn J Clin Oncol 1999;29:78-86.
  121. Sakamoto J, Kodiarar S, Hamada C, et al. An individual patient data meta-analysis of long supported adjuvant chemotherapy with oral carmofur in patients with curatively resected colorectal cancer. Oncol Rep 2001;8:697-703.
  122. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, et al. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 2000;92:388-96.
  123. Tveit KM, Guldvog I, Hagan S, et al. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short term time scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer.Br J Surg 1997;84:1130-5.
  124. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma.N Engl J Med 1991;324:709-15.
  125. Ooi BS, Tjandra JJ, Green MD. Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for resectable rectal cancer: an overview. Dis Colon Rectum 1999;42:403-18.
  126. Balslev I, Pedersen M, Teglbjaerg PS, et al. Postoperative radiotherapy in Dukes' B and C carcinoma of the rectum and rectosigmoid. A randomized multicenter study. Cancer 1986;58:22-8.
  127. Treurniet-Donker AD, van Putten WL, Wereldsma JC,et al. Postoperative radiation therapy for rectal cancer.An interim analysis of a prospective, randomized multicenter trial in the Netherlands. Cancer 1991;67:2042-8.
  128. MRC Rectal Cancer Working Party. Randomized trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Lancet 1996;348: 1610-4.
  129. Miller RC, Martenson JA, Sargent DJ, Kahn MJ, Krook JE. Acute treatment-related diarrhea during postoperative adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;41:593-8.
  130. Miller RC, Sargent DJ, Martenson H, et al. Acute diarrhea during adjuvant therapy for rectal cancer: a detailed analysis from a randomized intergroup trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:409-13.
  131. Camma C, Giuta M, Fiorica F, et al. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a metaanalysis. JAMA 2000;284:1008-15.
  132. Figueredo A, Zuraw L, Wong RK, Agboola O, Rumble RB, Tandon V, The use of preoperative radiotherapy in the management of clinically resectable rectal cancer (Practice Guideline No. 2-13): Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative, 2004.
  133. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.
  134. Pahlman L, Glimelius B. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma: report from a randomized multicenter trial. Ann Surg 1990; 211:187-95.
  135. Frykholm GL, Glimelius B, Pahlman L. Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum 1993;36:564-72.
  136. Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, et al. Adjuvant versus neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer. A progress report of a phase-III randomized trial (protocol CAO/ARO/AIO-94). Strahlenther Onkol 2001;177:173-81.
  137. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemotherapy for rectal cancer.N Engl J Med 2004;351:1731-40.
  138. Bujko K, Nowacki M, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Sphincter preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomized trial comparing short-term radiotherapy vs. conventionally fractionated radiochemotherapy. Radiother Oncol2004;72:15-24.
  139. Hyams DM, Mamounas EP, Petrelli N, et al. A clinical trial to evaluate the worth of preoperative multimodality therapy in patients with operable carcinoma of the rectum: a progress report of National Surgical Breast and Bowel Project Protocol R-03. Dis Colon Rectum 1997;40:131-9.
  140. Roh M, Petrelli V, Wieand S, et al. Phase III randomized trial of preoperative versus postoperative multimodality therapy in patients with carcinoma of the rectum (NSABP R-03). Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:A490.
  141. Tjandra JJ, Gibbs P, Chao MW. Practical issues in adjuvant therapy for rectal cancer. Ann Acad Med Singapore 2003;32:163-8.
  142. Anonymous. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336:980-7.
  143. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, Pahlman L. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41:543-51.
Klasyfikacja TNM

Soipień zaawansowania T N M
0 Tis N0 M0
I T1T2 N0N0 M0M0
IIA T2 N0 M0
IIB T3 N0 M0
IIIA T1-T2 N1 M0
IIIB T3-T4 N1 M0
IIIC Każde T N2 M0
IV Każde T Każde N M1

Guz pierwotny (T)
Tx-nie można ocenic guza pierwotnego
T0-Nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis- Rak in situ śródnabłonkowy lub naciekający blaszke właściwa błony sluzowej
T1 - guz nacieka warstwę podśluzową
T2- guz nacieka mięśniówke jelita
T3- guz przekracza mięśniówkę do błony podsórowiczej lub tkanek okołookręzniczych lub okołoodbytniczych w odcinkach gdzie jelito nie jest pokryte otrzewną
T4 Guz przekracza otrzewną ścienna i nacieka przez ciągłość otaczające narządy i struktury

Regionalne węzły chłonne
Nx nie mozna ocenic węzłów chłonnych
N0 nie stwierdza sie przerzutów w węzłach chłonnych
N1 przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 przerzuty w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych

Przerzuty odległe
Mx nie mozna ocenic przerzutów odległych
M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 obecne przerzuty odległe
Za AJCC Cancer Staging manual, 6th ed. New york: Springer-Verlag, 2002

Tab 2. Poziom wiarygodności danych i moc zaleceń.
Poziom wiarygodności danych Źródło danych
I Dane uzyskane z metaanalizy wielu dobrze zaprojektowanych, kontrolowanych badań z randomizacją z niskimi odsetkami błędów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych
II Dane z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego badania z randomizacją. Badania z randomizacją z wysokimi odstkami błędów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych
III Dane pochodzące z dobrze zaprojektowane badania bez randomizacji, badania kohortowe, badnia bez grupy kontrolnej,
IV Dane pochodzące z badań nieeksperymentalnych , retrospektywnych ocen porównawczych i opisowych.
V Opisy przypaków
Moc zaleceń
A Dane z poziomu I i zgodne wyniki z licznych badań poziomu II, III lub IV
B Dane z poziomu II, III, lub IV z wynikami w większości zbieżnymi
C Dane z poziomu II, III, lub IV z rozbieżnymi wynikami
D Pozostałe dane
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.