Szczelina odbytu
Zygmunt Grzebieniak

Szczelina odbytu (fissura ani, anal fissure) jest bolesnym, podłużnym pęknięciem (rozerwaniem, ubytkiem) błony śluzowej końcowego odcinka kanału odbytu, obejmującym anodermę i przebiega najczęściej od linii zębatej do ujścia zewnętrznego. W 75% położona jest w linii środkowej tylnej (spoidło tylne), w 15% dotyczy linii środkowej przedniej, rzadziej występuje w położeniach bocznych i wtedy należy myśleć, że być może jest ona związana z chorobą Leśniowskiego-Crohna, AIDS lub innymi rzadszymi chorobami (np. gruźlica, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita itp.).

Epidemiologia

Szczelina odbytu jest drugim schorzeniem (po chorobie hemoroidalnej) pod względem częstości występowania. W naszym kraju pacjenci ze szczeliną odbytu stanowią 6-15% chorych proktologicznych.

Patogeneza

Patogeneza powstania szczeliny odbytu nie jest do końca jasna. Najstarsza teoria mówi, że powstaje ona jako następstwo rozerwania anodermy przy przechodzeniu przez kanał odbytu zbyt dużych i twardych kawałków stolca. Wobec najnowszych badań nad etiologią tego schorzenia, teoria ta ma raczej wartość historyczną (chociaż potwierdza ją 25% chorych ze szczelinami).

Udowodniony został związek szczeliny z ukrwieniem kanału odbytu, a szczególnie mniejszy dopływ krwi w okolicę spoidła tylnego (miejsce najczęstszego występowania ubytku) w porównaniu z innymi odcinkami. Dopływ krwi zwiększa się w tym miejscu po wykonaniu bocznej wewnętrznej sfinkterotomii. Rozważa się również związek ukrwienia z napięciem zwieracza wewnętrznego – wzrost napięcia spoczynkowego może upośledzać dopływ krwi do tej części anodermy. Praktycznie każdej szczelinie odbytu towarzyszą znaczne zaburzenia motoryki zwieraczy. Niektórzy badacze twierdzą, że przyczyną powstania szczeliny są raczej zaburzenia motoryki anorektalnej a zaburzenia w ukrwieniu są wtórne.

Napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu zależy nie tylko od jego grubości (masy mięśniowej) lecz również od czynników hormonalnych, zwłaszcza nerwowych. Najpierw w badaniach doświadczalnych Rattana, a następnie w badaniach na ludziach stwierdzono ogromną rolę tlenku azotu w regulacji napięcia tego zwieracza.

Objawy

Rozróżniamy dwie postacie kliniczne szczeliny odbytu: ostrą i przewlekłą. Postać ostra zaczyna się nagle, najczęściej po oddaniu twardszego stolca i charakteryzuje się piekącym, przeszywającym nagłym bólem. Nasilenie bólu może być różne – od silnego do ledwo wyczuwalnego. Ból utrzymuje się do kilku godzin po oddanym stolcu. Drugim objawem szczeliny w fazie ostrej jest krwawienie, w postaci zauważalnej przez chorego świeżej krwi na stolcu lub śladów krwawienia na papierze toaletowym. Uważa się powszechnie, że szczelina ostra może zagoić się samoistnie w ciągu kilku dni, jeżeli natomiast utrzymuje się przez około 6 tygodni, przechodzi w tzw. fazę przewlekłą. Szczelina przewlekła charakteryzuje się tym, że jej dno pokrywa zbliznowaciała, szara tkanka pokrywająca zwieracz wewnętrzny. W niektórych przypadkach widoczny jest od strony dystalnej pęknięcia tzw. guzek wartowniczy (40% chorych) oraz przerosła brodawka w linii zębatej (15% chorych), która położona jest na końcu proksymalnym podłużnego uszkodzenia.

Leczenie

Biorąc pod uwagę nowe doniesienia dotyczące patofizjologii powstawania szczeliny odbytu, a zwłaszcza roli tlenku azotu (relaksacja zwieracza) zostały opracowane nowe koncepcje leczenia szczeliny odbytu.

Obecnie uważa się powszechnie, że w każdym przypadku szczelina odbytu powinna być najpierw leczona zachowawczo, a dopiero w razie niepowodzenia można rozpatrywać leczenie operacyjne. Z każdym pacjentem należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, zwracając uwagę na ewentualne urazy tej okolicy, biegunki oraz schorzenia podstawowe (wykluczenie choroby Leśniowskiego-Crohna, AIDS, a u starszych dodatkowo raka jelita grubego). Każdy chory powinien być również szczegółowo zbadany per rectum. Pamiętać należy, że badanie chorych ze szczeliną najczęściej jest bardzo bolesne, a w związku z tym może zaistnieć konieczność miejscowego znieczulenia lub przeprowadzenie badania szczegółowego w znieczuleniu ogólnym. Podczas takiego badania oceniamy rozległość i głębokość szczeliny, obecność przerośniętej brodawki lub guzka wartowniczego. Taka ocena jest istotna, by w dalszym etapie można było obiektywnie ocenić postępy w terapii.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze powinniśmy rozpocząć stosowaniem miejscowym maści nitroglicerynowej w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Według Lunda wyleczenie następuje u 2/3 pacjentów, po 2-3 miesiącach leczenia. Niestety w trakcie takiego postępowania mogą wystąpić bóle głowy u 60% pacjentów. Pojawiły się również prace krytykujące taki sposób leczenia, mówiące o niższym odsetku wyleczeń czy też możliwości nawrotów. Do innych leków stosowanych w leczeniu szczeliny odbytu należą blokery kanału wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo, jak i doustnie. Lekiem takim jest nifedypina 20 mg o przedłużonym czasie działania stosowana, 2 razy dziennie (60% wyleczeń).

Niektórzy autorzy uważają, że lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłej szczeliny powinna być toksyna botulinowa A. Podaje się ją w jednym wstrzyknięciu pomiędzy zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny lub wprost do zwieracza wewnętrznego. Rozluźnienie zwieracza utrzymuje się 2-3 miesiące, a takie działania niepożądane jak przejściowe nie trzymanie stolca czy nagłe parcia na stolec nie są zbyt częste.

Lund uważa, że leczenie zachowawcze należy powtórzyć po 6-8 tygodniach leczenia w przypadkach nawrotu lub wręcz braku skutku po leczeniu pierwotnym. W razie braku poprawy i utrzymywaniu się szczeliny i zawsze po uzgodnieniu z pacjentem i wyjaśnieniu możliwości ewentualnych powikłań, należy rozważyć leczenie operacyjne.

Do głównych powikłań leczenia operacyjnego, niezależnie od zastosowanej metody, należy najczęściej przejściowe nie trzymanie stolca, a przede wszystkim nie trzymanie gazów.

Głównym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie napięcia zwłaszcza zwieracza wewnętrznego, a przez to poszerzenie średnicy odbytu i powinno być ono zawsze poprzedzone farmakologicznym leczeniem zachowawczym; w niektórych uzasadnionych przypadkach powtarzanym co najmniej dwukrotnie. Jeżeli różne sposoby leczenia zachowawczego zawodzą i uzyskamy pełną akceptację chorego na proponowany zabieg operacyjny, można wykonać operację.

Do historii przeszła już i nie powinna być wykonywana tzw. dywulsja odbytu, tj. zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym, a polegający na poszerzeniu kanału odbytu za pomocą rozciągania zwieraczy za pomocą palców. Zabieg ten jest obarczony największym odsetkiem powikłań w postaci nietrzymania stolca i powoduje duże zmiany bliznowate w przebiegu całego mięśnia zwieracza wewnętrznego.

Modyfikacją dywulsji wykonywanej ręcznie jest pneumatyczne poszerzanie balonem wykonywane pod kontrolą ciśnienia i szerokości poszerzania kanału odbytu. Metoda polega na wprowadzeniu do odbytu specjalnego balonu o średnicy 40 mm (po napompowaniu) i długości 60 mm. Balon napełnia się szybko do ciśnienia 20 psi (1,4 atmosfery) i utrzymuje się go około 6 minut w kanale odbytu i następnie usuwa. W najnowszej pracy porównującej wyniki leczenia metodą poszerzania balonem i bocznej sfinkterotomii wewnętrznej autorzy twierdzą, że w badaniach kontrolnych po 24 miesiącach w grupie z balonem w dorektalnej ultrasonografii nie stwierdzano żadnych zmian patologicznych (bliznowacenie), nie stwierdzono również żadnego przypadku nie trzymania stolca w porównaniu do chorych po bocznej sfinkterotomii, gdzie nie trzymanie stolca wystąpiło u 16% chorych.

Uważa się obecnie, że najlepsze efekty uzyskuje się, wykonując sfinkterotomię boczną zamkniętą lub otwartą. Istota tych metod polega na przecięciu zwieracza wewnętrznego bocznie od szczeliny odbytu. Metoda otwarta polega na nacięciu skóry, wypreparowaniu i przecięciu zwieracza, metoda zamknięta natomiast na nakłuciu skóry i wprowadzeniu pod nią ostrza noża, którym przecina się zwieracz. Technika zabiegów została opisana w przedruku artykułu J.C. Bonello. Modyfikacją tej metody jest podskórne wycięcie szczeliny według techniki podanej przez A.E Pelta i wsp. Inne zabiegi operacyjne np. sfinkterotomia tylna wykonywana przez szczelinę, proste zeszycie szczeliny czy plastyki zwieracza z przesuniętymi płatami wymagają dalszych badań. Dalszych badań wymagają również złożone metody leczenia, jak np. proste wycięcie szczeliny (wraz z guzkiem wartowniczym i przerosłą brodawką) z następowym leczeniem farmakologicznym.

Ten krótki przegląd aktualnych poglądów na patogenezę i zasady leczenia szczeliny odbytu ilustruje, że obecnie kładzie się większy nacisk na farmakologiczne leczenie zachowawcze. Leczenie operacyjne pozostawiamy jako postępowanie drugiego rzutu. Operacja szczeliny odbytu nie jest skomplikowana, nie mniej jednak powinna być wykonywana przez chirurga, który potrafi taki zabieg wykonać. Ważne są przecież nie tylko wyniki leczenia, ale przede wszystkim komfort pacjenta po wykonanej operacji. Naprawianie szkód jest trudniejsze niż ich nawet nieświadome wyrządzanie.

Piśmiennictwo:
  1. Lund JN, Nyström PO, Coremans G et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure. Tech Coloproctol 2006; 10:177-180.
  2. Bielecki K. Proktologia. Warszawa, PZWL 2000.
  3. Lund JN, Binch C, McGrath et al. Topografical distribution of blood supply to the anal canal. Br J Surg 1999; 86:496-498.
  4. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA. Ischemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83:63-65.
  5. Rattan S, Chakder S. Role of nitric oxide us a mediator of internal anal sphincter relaxation. Am J Physiol 1992; 262:107-112.
  6. O’Kelly T. Nerves that say NO: a new perspective on the human rectoanal inhibitory reflex. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:31-38.
  7. Mundey MK, Jonas M, Worthley T et al. Pharmacological characterization of neurogenic responses of the sheep isolated internal anal sphincter. Br J Pharmacol 2000; 130:489-494.
  8. Herman RM, Komentarz do: Lindsey I, Jones OM, Cunningham C, Mortensen NJ. Chronic anal fissure British Journal of Surgery 2004; 91:270-279. Tłumaczenie: Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2005; 6(64):35-49.
  9. PittWilliams JS, Dawson PM. Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: multivariate analysis. Dis Colon Rectum 2001; 44:864-867.
  10. Cook TA, Brading AF, Mortenson NJ. Differences in contractile properties of anorectal smooth muscle and the effects of calcium channel blockade. Br J Surg 1999; 86:70-75.
  11. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanese A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999; 341:65-69.
  12. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, Talento P, Corelli F, Izzo G, Di Martino N. Clinical, Manometric and Ultrasonographic Results of Pneumatic Balloon Dilatation vs. Lateral Internal Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. Dis Col Rect 2008; 51:121-127.
  13. Medycyna Praktyczna – Chirurgia 1999 1(13):130-136. Tłumaczenie z: Bonelio JC, Howerton RA. Anal Fissure in: Cameron JL. ed.: Current Surgical Therapy, 5th ed. Mosby. St. Louis 1995, 222-223.
  14. Pelta AE, Davis KG, Armstrong DN. Subcutaneous Fissurotomy: A novel Procedure for Chronic Fissure-in-ano. A review of 109 Cases. Dis Colon Rectum 2007; 50:1662-1667.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.