PRAKTYCZNE WYTYCZNE LECZENIA CHOROBY HEMOROIDALNEJ
Przygotowane przez American Society of Colon and Rectal Surgeons

Praktyczne wytyczne nakreślają zasady postępowania i zapewniają wskazówki, pomocne dla lekarzy leczących chorych z objawami choroby hemoroidalnej. Zasady te powinny stanowić podstawę obiektywnej oceny pacjentów przez lekarzy i płatników ochrony zdrowia. Taka ocena może pomóc uniknąć rutynowych konsultacji. Wytyczne opracowano na podstawie danych zawartych w opublikowanych artykułach, w tym próbach klinicznych w czasopismach referencyjnych, podręcznikach, zebranych doświadczeń klinicznych, opinii Komitetów Postępowania Terapeutycznego oraz prac przeglądowych Rady Głównej American Society of Colon and Rectal Surgeons. Zalecenia te będą aktualizowane w razie konieczności.

Problem

Guzki krwawnicze są prawidłową strukturą anatomiczną organizmu ludzkiego. Hemoroidy zewnętrzne pochodzą z dolnego splotu hemoroidalnego i pokryte są anodermą, dystalnie od linii grzebieniastej. Mogą ulegać obrzękowi i zakrzepicy, powodując dolegliwości bólowe lub mogą ulegać owrzodzeniu z następowym krwawieniem. Zakrzepica może ulec wycofaniu lub może pozostać fałd skórny, powodując swędzenie, pieczenie i brudzenie bielizny.

Hemoroidy wewnętrzne klasyfikuje się jako: pierwszego, drugiego, trzeciego i czwartego stopnia.

Hemoroidy wewnętrzne pierwszego stopnia powstają z podśluzówkowej tkanki naczyniowej powyżej linii grzebieniastej. Ich ilość i rozmiary zwiększają się, mogą krwawić w trakcie defekacji. Uwypuklają się do światła odbytu i są widoczne w anoskopii, ale nie ulegają wypadaniu. Hemoroidy wewnętrzne drugiego stopnia wypadają w trakcie defekacji ale powracają na miejsce spontanicznie po ustaniu nacisku. Mogą się uwypuklać w trakcie anoskopii. Hemoroidy trzeciego stopnia wypadają w trakcie parcia i można je zobaczyć w badaniu fizykalnym poza linią odbytu. Ciągłe lub okresowe odprowadzanie manualne jest w tym wypadku konieczne. Hemoroidy czwartego stopnia są wpadnięte i nieodprowadzalne. Mogą ulec zakrzepicy.

Hemoroidy wewnętrzne pochodzą z górnego splotu hemoroidalnego i pokryte są śluzówką, proksymalnie od linii grzebieniastej. Objawami hemoroidów wewnętrznych mogą być pieczenie, obrzęk, swędzenie, ból, wypadanie, wydzielina, krwawienie i/lub .

Decyzja co do leczenie objawowych hemoroidów wewnętrznych i zewnętrznych.

Podejście do leczenia zależy od występujących objawów. Objawy choroby hemoroidalnej towarzyszą innym chorobom, dlatego też należy starannie zbadać pacjenta, aby określić podłoże dolegliwości. W wywiadzie należy uwzględnić ocenę funkcjonowania układu krzepnięcia chorego, możliwość występowania chorób przebiegających z upośledzeniem odporności i konieczność ewentualnej profilaktycznej antybiotykoterapii. Jeżeli to możliwe, przed włączeniem leczenia powinno przeprowadzić się rektosigmoidoskopię i anoskopię.

Leczenie zachowawcze

Objawowe hemoroidy zewnętrzne i wewnętrzne mogą być leczone zachowawczo, jeżeli objawy są wtórne do zmian diety, konsystencji stolca (biegunka lub zaparcia) lub niedostatecznej higieny. Leczenie zachowawcze jest zarezerwowane dla przypadków o niewielkim nasileniu objawów, które nie upośłedzają codziennej aktywności. Leczenie może polegać na stosowaniu ciepłych kąpieli (nasiadówek), zmiany diety, konsystencji stolca i miejscowym stosowaniu maści. Przedłużone miejscowe stosowanie sterydów jest potencjalnie szkodliwe.

Leczenie chirurgiczne

Chorzy z ostrą chorobą hemoroidalną mogą szukać pomocy z powodu bólu, krwawienia i silnego osłabienia. Druga konsultacja chirurgiczna powoduje niepotrzebne opóźnienie leczenia i nie jest wymagana w przypadkach z aktywnym krwawieniem, ostrą zakrzepicą zewnętrznych lub wewnętrznych hemoroidów, czy zaostrzeniem choroby nałożonym na toczący się proces przewlekły.

Hemoroidy zewnętrzne

Wycięcie chirurgiczne zewnętrznych hemoroidów jest wskazane, jeżeli występują ostre objawy lub w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego i utrzymywania się objawów choroby przewlekłej. Wycięcie hemoroidów zewnętrznych może być przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych.

Hemoroidy wewnętrzne

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku przewlekłych hemoroidów wewnętrznych w następujących przypadkach:
  • Chorzy, u których dotychczasowe leczenie nie było skuteczne (skleroterapia, krioterapia, metoda gumowej podwiązki, fotokoagulacja, chirurgia laserowa, diatermia bipolarna).
  • Chorzy z objawową chorobą hemoroidalną występującą wraz z innymi łagodnymi stanami chorobowymi odbytu wymagającymi leczenia chirurgicznego. Są to chorzy z przetokami, szczelinami, przerostem brodawek czy zwężeniem.
  • Chorzy wymagający leczenia chirurgicznego w momencie diagnozy, po konsultacji chirurgicznej.
  • Chorzy z chorobą hemoroidalną trzeciego lub czwartego stopnia, z lub bez elementów zewnętrznych, i u których występują ciężkie objawy tej choroby; mogą być leczeni w trybie planowym.
Wybór leczenia chirurgicznego hemoroidów wewnętrznych, warunki leczenia (ambulatoryjne lub szpitalne) należy do operującego chirurga, zależnie od obrazu i stanu klinicznego chorego.

Alternatywne metody leczenia

Ostra lub przewlekła choroba hemoroidalna może być leczona następującymi alternatywnymi metodami leczenia:

Skleroterapia

Zwyczajowo, iniekcje wskazane są w hemoroidach pierwszego i drugiego stopnia, ale nie w przypadkach hemoroidów zewnętrznych.

Metoda gumowej podwiązki

Może być wskazana w leczeniu hemoroidów pierwszego, drugiego, trzeciego i czwartego (po redukcji) stopnia. W wielu badaniach klinicznych uznano zakładanie gumowej podwiązki za metodę z wyboru w hemoroidach pierwszego i drugiego stopnia powikłanych krwawieniem i/lub wypadaniem, nie reagujących na leczenie zachowawcze. Według danych z literatury w leczeniu można stosować zarówno pojedyncze jak i mnogie podwiązki, a miejsce założenia może być ostrzykiwane.

Krioterapia

Krioterapia jest skuteczną alternatywą leczniczą, z najmniejszą liczbą efektów niepożądanych w przypadku hemoroidów pierwszego i drugiego stopnia. Nie zaleca się jej stosowania w przypadkach zewnętrznych hemoroidów. Niektórzy lekarze leczą tą metodą także hemoroidy trzeciego stopnia.

Fotokoagulacja

Badania kliniczne wskazują że jest to metoda skuteczna w przypadkach hemoroidów pierwszego i drugiego stopnia, jednakże konieczne może być powtarzanie zabiegów a alternatywne metody (np. podwiązywanie opaskami gumowymi) mogą być bardziej skuteczne.

Rozszerzanie - dylatacja

Nie jest metodą z wyboru dla hemoroidów wewnętrznych z powodu braku przekonujących badań klinicznych, nieznajomości techniki w USA oraz znacznego ryzyka wystąpienia nietrzymania stolca.

Laser

Sugerowano, że główną korzyścią ze stosowania lasera jest możliwość dokładnej kontroli głębokości niszczenia. Sądzi się że powoduje to zminimalizowanie uszkodzenia tkanek czego wynikiem jest mniejsza blizna, szybsze gojenie się i lżejsze dolegliwości bólowe. Ostatnio, w kontrolowanych badaniach porównano terapię laserową z tradycyjną hemoroidektomią. W jednym badaniu nie obserwowano różnicy w tempie i jakości gojenia się rany pomiędzy laserową, a klasyczną hemoroidektomią. W drugim badaniu, prospektywnym i randomizowanym, porównanie laserowej i klasycznej hemoroidektomii przy użyciu skalpela wykazało, że jedyną znaczącą różnicą było większe nasilenie stanu zapalnego w obrębie rany we wczesnym okresie pooperacyjnym i większy koszt leczenia w grupie chorych leczonych laserem.

Koagulacja diatermią bipolarną

Jest to alternatywna procedura leczenia hemoroidów pierwszego i drugiego stopnia. Znaczące dane kliniczne nie są jeszcze dostępne.

Wyniki leczenia

Po leczeniu należy poinstruować pacjenta odnośnie leczenia przeciwbólowego, funkcji jelit, problemów w oddawaniu moczu i odpowiedniej toalety rany pooperacyjnej, aby zmniejszyć ryzyko powikłań towarzyszących leczeniu. Zasady odpowiedniej kontroli pooperacyjnej zależą od lekarza leczącego. W przypadkach wczesnego lub odległego krwawienia powinno reagować się szybko. Sepsę pooperacyjną mogą zwiastować niewytłumaczalne dolegliwości bólowe, gorączka, zatrzymanie moczu. Donoszono o tym powikłaniu także w przypadku stosowania metod alternatywnych tj. podwiązek gumowych, skleroterapii, lasera itp. Chorzy z wymienionymi objawami powinni być jak najszybciej zbadani przez lekarza.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.