Zaparcia
Jacek Hermann, Tomasz Kościński
Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Onkologii Gastroenterologicznej i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu


Definicja

Zaparcia należą do najczęstszych objawów z jakimi pacjent zgłasza się do lekarza. Dotyczą głównie kobiet i nasilają się z wiekiem. Nie tworzą odrębnej jednostki chorobowej, mogą być natomiast objawem licznych schorzeń. Najczęściej rozpoznaje się tę dolegliwość na podstawie częstości wypróżnień, gdy stolce pojawiają się rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Pacjenci jednak oprócz małej liczby wypróżnień zgłaszają, pod pojęciem zaparć, także inne dolegliwości do których należą przedłużone parcie na stolec, oddawanie twardego lub małego stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz trudności z wydaleniem nawet miękkiego stolca, zmuszające pacjenta do stosowania manipulacji w okolicy krocza do których należy uciskanie krocza lub tylnej ściany pochwy oraz wydobywanie stolca palcami.

Przyczyny

Zaparcia dzielimy na częściej spotykane pierwotne i rzadziej wtórne. Pierwotne zaparcia mogą być spowodowane osłabioną kurczliwością jelita grubego lub dwukrotnie częściej nieprawidłową czynnością struktur dna miednicy, która prowadzi do zaleganie stolca w odbytnicy i trudności z jego ewakuacją. Zaburzenia defekacji mogą być prawdopodobnie zapoczątkowane przez długie przesiadywanie w toalecie, epizody przedłużonego parcia na stolec oraz świadome powstrzymywanie wypróżnień. Przebyte operacje odbytu, odbytnicy i ginekologiczne oraz porody zarówno siłami natury jak i na drodze cięcia cesarskiego stanowią również istotne czynniki ryzyka zaburzeń wydalania stolca. Mnogie ciąże oraz przedłużające się porody mogą być przyczyną zespołu obniżonego dna miednicy, który także manifestuje się zaparciami.

Zaparcia wtórne mogą być objawem zmian organicznych jelita grubego do których zaliczamy raka jelita grubego, ucisk jelita z zewnątrz z powodu guza lub przepukliny, zwężenie jelita spowodowane zapaleniem, niedokrwieniem, wąskim zespoleniem, zrostami lub naświetlaniem jelit, rectocoele, szczelinę odbytu, zwężenie odbytu. Zaparcia mogą towarzyszyć zaburzeniom metabolicznym takim jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, porfiria, wysoki poziom wapnia, niski poziom potasu lub magnezu, mocznica, zatrucie metalami ciężkimi. Występują w przebiegu takich schorzeń neurologicznych, jak choroba Parkinsona, uszkodzenie lub guz rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, niedokrwienie mózgu, zespół Ogilviego, choroba Chagasa oraz w chorobie Hirschsprunga. Pojawiają się również u pacjentów z depresją oraz u obłożnie chorych. Zaparcia mogą być wynikiem działań ubocznych licznych grup leków takich jak opioidy, preparaty antycholinergiczne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, blokery kanału wapniowego, leki przeciwparkinsonowskie, sympatykomimetyki, neuroleptyki, środki moczopędne, przeciwhistaminowe, neutralizujące kwas solny szczególnie zawierające wapń, preparaty wapniowe i żelazowe, środki przeciwbiegunkowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale także skutkiem nadużywania środków przeczyszczających.

Objawy

Objawy zgłaszane przez pacjenta umożliwiają podstawowe zróżnicowanie rodzajów zaparcia. Zmniejszona częstość wypróżnień wskazuje na nieskuteczną kurczliwość jelita grubego. Podczas gdy trudności z wydaleniem często nawet luźnego stolca z epizodami przedłużonego parcia na stolec, uczuciem niepełnego wypróżnienia oraz bóle w obrębie dna miednicy i odbytu sugerują zaburzenia mechanizmu defekacji. Nie powinno się zapominać o objawach ostrzegawczych raka jelita grubego do których należy krwawienie przez odbyt, „daremne wypróżnienia”, pojawienie się zaparć w późniejszym wieku, naprzemienne występowanie zaparć i biegunek, „stolce ołówkowate”, utrata masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza oraz obciążony wywiad rodzinny.

Rozpoznanie

Rodzaj zaparcia rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie dokładnie zebranego wywiadu i badania proktologicznego. Badanie proktologiczne umożliwia rozpoznanie częstych organicznych zmian, które mogą objawiać się zaparciem, do których należą guzy okolicy odbytu i odbytnicy, zwężenie i szczelina odbytu, rectocoele, które jest rodzajem uchyłku zlokalizowanego w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej oraz obniżenie dna miednicy. Przerośnięte mięśnie zwieracza odbytu oraz wzmożone napięcie mięśnia łonowo-odbytniczego mogą wskazywać na zaburzenia czynnościowe struktur dna miednicy.

Wlew kontrastowy jelita grubego i/lub badanie endoskopowe wykonuje się w celu wykluczenia zmian organicznych jelita grubego zwłaszcza u pacjentów z objawami ostrzegawczymi. Wskazane jest także wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych do których należy morfologia krwi obwodowej, poziom elektrolitów w surowicy, stężenie glukozy w krwi, wykładniki wydolności nerek oraz poziom hormonów tarczycy. Dokładniejsze rozpoznanie nieprawidłowej kurczliwości jelita grubego lub zaburzeń defekacji umożliwia przeprowadzenie specjalistycznych badań do których należy czas pasażu jelita grubego, proktografia dynamiczna i badanie manometryczne odbytu i odbytnicy.

Badanie czasu pasażu jelita grubego jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu nieskutecznej kurczliwości okrężnicy. Badanie przeprowadza się najczęściej przy użyciu znakowanych radiologicznie krążków, które pacjent połyka. Następnie wykonuje się przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej i ocenia liczbę oraz rozmieszczenie przetrwałych w jelicie znaczników.

Proktografia dynamiczna jest rodzajem badania radiologicznego stosowanego z wyboru w diagnostyce zaburzeń wydalania stolca. Na jej podstawie ocenia się budowę kanału odbytu i odbytnicy oraz czynność struktur dna miednicy podczas aktu defekacji.

Manometria odbytowo-odbytnicza jest metodą pomocniczą, umożliwiającą rozpoznanie zaburzeń wydalania stolca poprzez ocenę czynności ruchowej i czuciowej odbytu i odbytnicy. Po wprowadzeniu cienkiego cewnika sprzężonego z komputerem do odbytnicy dokonuje się pomiarów ciśnienia spoczynkowego oraz skurczowego w kanale odbytu.

Leczenie zachowawcze

Leczenie, niezależnie od przyczyny zaparć, rozpoczyna się od zmiany trybu życia przez zwiększenie aktywności fizycznej i przekonanie chorego do podejmowania prób defekacji dwa razy dziennie o te samej porze dnia. Próby powinny się odbywać około 30 minut po jedzeniu, a czas parcia na stolec nie powinien przekraczać każdorazowo 5 minut. Skłania się także pacjenta do modyfikacji nawyków żywieniowych poprzez zwiększenie dobowej podaży płynów i wzbogacenie diety w błonnik. Odpowiednia pozycja ciała podczas defekacji oraz właściwe wyposażenie toalety również odgrywają ważną rolę.

Błonnik zwiększa masę stolca oraz przyspiesza perystaltykę i pasaż jelit, ponieważ chłonie wodę i pęcznieje w jelicie. Dobowe zapotrzebowanie na błonnik mieści się w granicach od 20 do 40 gramów. Regulacji wypróżnień można się spodziewać dopiero po kilku tygodniach stosowania diety bogatej w włókno roślinne. Odpowiedni suplement diety należy podawać w dwóch dawkach dobowych, popijając dużą ilością płynów lub dodawać do posiłków stałych. Początkowo mogą występować wzdęcia i bóle brzucha, które ustępują jednak po kilku dniach stosowania. Poza tym należy pamiętać o uzupełnianiu odpowiednich minerałów, ponieważ długotrwałe przyjmowanie błonnika może prowadzić do niedoborów żelaza i wapnia. Najwięcej włókna roślinnego tj. powyżej 4g w 100 gramach produktu, spośród licznych dostępnych suplementów diety, zawierają wszelkiego rodzaju otręby w tym szczególnie łupiny nasion babki jajowatej lub babki płesznik. W przypadku braku poprawy po zastosowaniu środków pęczniejących wprowadza się leczenie farmakologiczne. Często spotykana jest utrata wrażliwości na środki przeczyszczające. Dlatego zalecana jest zmiana leków w kilkutygodniowych odstępach czasu.

Najpierw podaje się osmotyczne środki przeczyszczające, które upłynniają masy kałowe na drodze zatrzymywania wody w świetle przewodu pokarmowego. Do środków o potwierdzonej skuteczności należy glikol polietylenowy oraz laktuloza. Glikol jest powszechnie dostępny w saszetkach zawierających proszek do sporządzenia roztworu doustnego. Może być podawany w dawce wzrastającej do 30 gramów dziennie w zależności od indywidualnej reakcji na lek, nawet przez kilka miesięcy. Dawkę leku można obniżyć do najmniejszej skutecznej po kilku dniach stosowania. Laktuloza, która składa się z galaktozy i fruktozy jest produkowana w postaci syropu, który zawiera 2,5 grama substancji czynnej w 5 ml roztworu. Stosuje się od 20 do 40 ml syropu na dobę w zależności od efektu leczniczego. Na początku podawania obydwu preparatów mogą wystąpić nudności i wymioty, które zwykle ustępują podczas dalszego stosowania leków.

W następnej kolejności można wprowadzić środki drażniące, które wzmagają skurcze jelit. Działają także na drodze zwiększenia wydzielania śluzu i zmniejszenia zwrotnego wchłaniania wody do światła przewodu pokarmowego. Środkiem pobudzającym o najlepiej udokumentowanej skuteczności jest bisakodyl, który może być stosowany doustnie w dawce 5 do 10 mg na noc. Innym, popularnym, doustnym środkiem drażniącym jest senes, ziołowy lek zawierający glikozydy antranoidowe. Przewlekle podawany lub też nadużywany może powodować melanozę okrężnicy, łagodne zaburzenie pigmentacji ściany jelita.

Metodą z wyboru w leczeniu zaburzeń wydalania stolca jest trening behawioralny. Celem leczenia jest nauczenie pacjenta świadomej i skoordynowanej pracy mięśni dna miednicy przez wykonywanie odpowiednich ćwiczeń. Wspomagającą rolę w leczeniu zaburzeń wydalania stolca odgrywają leki podawane miejscowo najlepiej codziennie o tej samej porze po jedzeniu w celu wzmocnienia efektu odruchu żołądkowo-okrężniczego i wyzwolenia aktu defekacji. Najskuteczniejszym środkiem pozostaje bisakodyl, który drażni błonę śluzową i wyzwala skurcze odbytnicy, a wypróżnienie następuje około 30-60 minut po podaniu czopka w dawce 10 mg. Podobną rolę spełniają wlewy czyszczące jelita grubego oraz gotowe wlewki doodbytnicze zawierające hipertoniczny roztwór soli sodowych fosforanów.

Leczenie operacyjne

Niewielka, wybrana grupa pacjentów z opornym na leczenie zachowawcze osłabieniem motoryki jelita grubego kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Operuje się również pacjentki z objawowym uchyłkiem odbytnicy (rectocoele).

Całkowite wycięcie okrężnicy z zespoleniem jelita krętego z odbytnicą jest podstawową metodą leczenia chirurgicznego chorych z osłabieniem kurczliwości jelita grubego opornym na leczenie zachowawcze. Wynik czynnościowy jest u większości operowanych zadowalający z przeciętną liczbą wypróżnień nie przekraczającą 3 dziennie. Nawrót zaparć może wystąpić u co dziesiątego chorego, a na biegunki i nietrzymanie stolca skarży się kilkanaście procent pacjentów. Metoda ta jest jednak obarczona dość licznymi powikłaniami. Do najpoważniejszych należy niedrożność zrostowa spotykana u około 20% chorych.

Leczenie operacyjne rectocoele jest wskazane wyłącznie w przypadku całkowitej zgodności obrazu klinicznego z radiologicznym. Wypełnianie się kontrastem dużego rectocoele, w trakcie defekografii, o głębokości przekraczającej 3 lub 4 cm zamiast wydalenia środka kontrastowego na zewnątrz, w połączeniu z obrazem klinicznym, pozwala rozpoznać objawowy uchyłek i zakwalifikować pacjentkę do leczenia chirurgicznego. Uchyłki o głębokości nie przekraczającej 2 cm są często rozpoznawane, ale nie mają zwykle znaczenia klinicznego. Operację zamknięcia ubytku w przegrodzie odbytniczo-pochwowej można przeprowadzić drogą pochwowo-kroczową lub przezodbytową bez wyraźnej przewagi którejkolwiek z nich.

W zespole obniżonego dna miednicy leczenie chirurgiczne jest zalecane w przypadku braku poprawy po zastosowaniu treningu behawioralnego. Operacją z wyboru jest perineopeksja z dostępu brzusznego z zastosowaniem materiału protetycznego. Jest to jednak duża operacja brzuszna, która nie jest wskazana u chorych podwyższonego ryzyka. Poza tym wyniki operacji są niepewne i rozbieżne, a zaburzenia wydalania stolca ustępują tylko u części operowanych.

Ryzyko i powikłania związane z

Chorobą


Nieprawidłowo leczone zaparcia mogą w ostateczności prowadzić do zalegania kału w odbytnicy lub okrężnicy, czyli nagromadzenia zbitego i twardego kału w dalszym odcinku jelita grubego. Niekiedy mimo zalegania kału w odbytnicy pacjent może mieć biegunkę, jeśli płynny kał z bliższej części okrężnicy omija miejsce zalegania kału. W badaniu przedmiotowym za zaleganiem kału może przemawiać wyczuwalny w jamie brzusznej twardy guz kałowy. Leczenie zalegania kału wymaga ograniczenia błonnika w diecie, leku przeczyszczającego osmotycznego i wlewów czyszczących jelita grubego. Najlepszym środkiem w leczeniu zalegania jest glikol polietylenowy podawany w dawce 100 g w 1 litrze płynu elektrolitowego doustnie w 4 porcjach dziennie przez kilka dni. Niekiedy konieczna jest ręczna ewakuacja kału z odbytnicy. Zaleganie kału w jelicie grubym może być przyczyną niedrożności jelita i wrzodów kałowych. Wrzody kałowe spowodowane martwicą błony śluzowej z ucisku przez kamień kałowy najczęściej lokalizują się w lewej połowie okrężnicy i w odbytnicy i mogą prowadzić do zagrażającego życiu przedziurawienia jelita.

Przyczyną zaparć może być również rak jelita grubego. Podejrzewamy tę chorobę w przypadku wystąpienia objawów ostrzegawczych do których należy krwawienie przez odbyt, „daremne wypróżnienia”, pojawienie się zaparć w późniejszym wieku, naprzemienne występowanie zaparć i biegunek, „stolce ołówkowate”, utrata masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza oraz obciążony wywiad rodzinny.

Lekami

Nadużywanie leków i środków przeczyszczających może prowadzić do działań niepożądanych. Początkowo po podaniu błonnika mogą występować wzdęcia i bóle brzucha, które ustępują jednak po kilku dniach stosowania. Poza tym należy pamiętać o uzupełnianiu odpowiednich minerałów, ponieważ długotrwałe przyjmowanie błonnika może prowadzić do niedoborów żelaza i wapnia. Z kolei, na początku używania osmotycznych środków przeczyszczających mogą wystąpić nudności i wymioty, które zwykle ustępują podczas dalszego stosowania leków. Przewlekle podawane lub też nadużywane glikozydy antranoidowe mogą powodować melanozę okrężnicy, łagodne zaburzenie pigmentacji ściany jelita. Należy również pamiętać, że nadużywanie środków przeczyszczających prowadzi paradoksalnie do zaparć.

Operacją

Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się mała grupa pacjentów z zaparciami opornymi na leczenie zachowawcze. Operacje z dostępu od krocza są obarczone małą liczbą powikłań. Natomiast operacje z powodu niedowładu jelita grubego należą do dużych zabiegów, obarczonych ciężkimi powikłaniami u kilku procent pacjentów.

Najczęstsze pytania od pacjentów dotyczące choroby
  1. Czy oddawanie stolca co trzy dni jest prawidłowe?
    Czas pasażu przez jelito grube jest cechą indywidualną i mieści się w granicach od 30 do 72 godzin, a czas pobytu kału w dalszym odcinku jelita grubego wynosi średnio 12 godzin. Zatem oddawanie stolca raz dziennie, jak i co trzy dni może być prawidłowe.

  2. Jakie są najczęstsze przyczyny zaparć?
    Najczęściej spotyka się zaparcia czynnościowe, które wynikają z siedzącego trybu życia, długiego przesiadywania w toalecie, przedłużonego parcia na stolec oraz świadomego powstrzymywania wypróżnień. Duże znaczenie w powstawaniu zaparć mają również błędy dietetyczne, polegające na przyjmowaniu pokarmów wysoko przetworzonych o niskiej zawartości błonnika, bogatych w węglowodany oraz wypijanie małej ilości płynów. Dlatego niezależnie od przyczyny leczenie zaparć rozpoczyna się od zmiany trybu życia przez zwiększenie aktywności fizycznej, podejmowanie prób defekacji dwa razy dziennie o te samej porze dnia. Próby powinny się odbywać około 30 minut po jedzeniu, a czas parcia na stolec nie powinien przekraczać każdorazowo 5 minut. Zaleca się także modyfikację nawyków żywieniowych poprzez zwiększenie dobowej podaży płynów i wzbogacenie diety w błonnik.

  3. Czy istnieje najskuteczniejszy lek przeczyszczający?
    Zanim zastosuje się jakikolwiek lek przeczyszczający należy najpierw zróżnicować rodzaje zaparć, ponieważ nawet najbardziej skuteczne środki nie zadziałają w przypadku zaparć spowodowanych zaburzeniami mechanizmu defekacji. Do leków przeczyszczających o sprawdzonej skuteczności należą środki osmotyczne oraz drażniące.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.