Wypadanie odbytnicy
Dr hab.med. Piotr Wałęga

Wypadanie odbytnicy to przemieszczenie ściany jelita grubego poza kanał odbytu i odbyt. Kompletne, pełnościenne wypadanie to okrężne przemieszczenie wszystkich warstw ściany odbytnicy poza odbyt. W zależności od zaawansowania wyróżnia się także wypadanie niepełnościenne oraz wypadanie samej błony śluzowej odbytnicy.

Stan gdy ściana odbytnicy ulega wgłobieniu lecz bez przemieszczenia poza kanał odbytu określany jest jako wewnętrzne wypadanie odbytnicy, wypadanie ukryte lub jako wgłobienie odbytniczo-odbytowe (rectal intussusceeption).

Współistniejące z wypadaniem odbytnicy zaburzenia funkcji dna miednicy prowadzą u ponad 50% chorych do nietrzymania stolca i moczu, u 15-60% do zaparć, często zaparć współistniejących z nietrzymaniem stolca. Nierzadko występują dolegliwości bólowe. Wgłobienie przedniej ściany górnej części odbytnicy upośledza ukrwienie śluzówki prowadząc do powstania owrzodzenia (solitary rectal ulcer). Co jest przyczyną krwawień oraz nasilonego wydzielania śluzu.

Dotyczy osób w każdym wieku, także dzieci. Szczyt zapadalności przypada na okres 4.–7. dekady życia. Większość chorych to kobiety (według różnych autorów chorują one 5–6 razy częściej niż mężczyźni).

U 10–25% kobiet wypadaniu odbytnicy towarzyszy wypadanie macicy, a u 35% występuje także przepuklina pęcherza moczowego. Dane te wskazują, że pierwotną przyczyną wypadania odbytnicy mogą być nieprawidłowości budowy dna miednicy lub jej dysfunkcje w wyniku zmian hormonalnych .

Często wymienianymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia WO są przewlekłe zaparcia z długotrwałym parciem na stolec, liczne ciąże, przebyte zabiegi operacyjne (zwłaszcza ginekologiczne), choroby neurologiczne (wiąd rdzenia i uszkodzenie ogona końskiego), otępienie starcze, zespół drażliwego jelita (irritable bowel syndrome – IBS) oraz biegunki.

Wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy należy różnicować z wypadaniem błony śluzowej odbytnicy lub wypadającymi żylakami odbytu. Wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy występuje początkowo podczas defekacji, lecz może także dojść do niego w czasie kaszlu, kichania, parcia na stolec czy chodzenia, lub też może się ono pojawiać spontanicznie. Innymi objawami wypadania odbytnicy są krwawienia, wyciek śluzowej wydzieliny, uczucie parcia na stolec i niepełnego wypróżnienia oraz świąd odbytu związany z jego maceracją przez wydzielinę wypływającą z odbytu.

U osób z wypadaniem odbytnicy często stwierdza się zmniejszone napięcie zwieraczy odbytu, a w czasie parcia na stolec obserwuje się wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy, charakteryzujące się koncentrycznie układającymi się fałdami błony śluzowej. Za pomocą badania palpacyjnego można także wykryć zdwojenie ściany odbytnicy oraz rowek pomiędzy odbytem a wgłobionym fragmentem jelita.

Przy wypadaniu wewnętrznych hemoroidów fałdy śluzówki są ułożone promieniście, niewyczuwalny jest także rowek pomiędzy odbytem a wgłobionym fragmentem jelita.

Podczas badania wziernikowego (rektoskopia) można uwidocznić czoło wgłobienia, lokalny odczyn zapalny lub owrzodzenie. U chorych z wypadaniem odbytnicy konieczne jest poza kolonoskopią wykonanie manometri zwieraczy oraz defekografii, czyli radiologicznego badania z kontrastem, które uwidacznia anatomiczne zmiany sciany odbytnicy nie widoczne w rektoskopii.

Jedyną skuteczną metodą leczenia wypadania odbytnicy jest zabieg chirurgiczny. Operacje mogą być wykonywane z dostępu brzusznego (resekcyjne lub fiksacyjne) oraz kroczowego (resekcyjne lub zwężające), przy czym dostęp brzuszny stosuje się podczas zabiegu wykonywanego zarówno techniką klasyczną, jak i laparoskopową.

Operacja Frykmana i Goldberga polega na mobilizacji odbytnicy, wycięciu nadmiaru esicy oraz górnej części odbytnicy z pierwotnym zespoleniem, i umocowanie odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej za pomocą pojedynczych szwów. Nawroty obserwuje się od 0-5% przypadków. Objawy nietrzymania stolca występujące u 28% chorych przed zabiegiem ulegają redukcji do 17%, a pacjentów z zaparciami – z 37% do 19%.

Rektopeksja (ufiksowanie odbytnicy) polega na umocowaniu odbytnicy do okostnej powierzchni kości krzyżowej za pomocą pojedynczych szwów. Obecnie także niewchłanialnych siatek. Częstość nawrotów po zabiegach rektopeksji wynosi 2–10%. Rektopeksja bez resekcji esicy okazała się metodą leczenia wypadania odbytnicy równie skuteczną, jak resekcja przednia i inne zabiegi z dostępu brzusznego.

Zabieg Ripsteina (anterior sling rectopexy) polega na kompletnej mobilizacji odbynicy i zawieszeniu na “nosidle” uzyskanego z powięzi szerokiej lub materiału sztucznego, obejmującego odbytnicę od przodu i umocowanego do kości krzyzowej.

Zabiegi laparoskopowe. Leczenie operacyjne wypadania odbytnicy można przeprowadzić z dostępu laparoskopowego. Tą techniką wykonuje się rektopeksję przy użyciu szwów z resekcją esicy lub bez, albo rektopeksję z użyciem siatki. Potencjalne zalety metody laparoskopowej to: zmniejszenie bólu, skrócenie okresu hospitalizacji, mniejsze rany pooperacyjne, wcześniejszy powrót funkcji jelita grubego oraz szybszy powrót chorego do zdrowia.

Zabieg Delorme’a polega na wycięciu błony śluzowej i następowym sfałdowaniu pełnego obwodu błony mięśniowej wypadającego odcinka jelita. Procedura może być wykonana w lokalnym znieczuleniu. Idealna postępowanie u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym. Ryzyko nawrotów waha się od 4-38% w zależności od autora.

Wycięcia z użyciem staplera STARR (Stapled TransAnal Rectal Resection), metoda opisana przez Longo w latach osiemdziesiątych. W oparciu o instrumentarium do wycięcia żylaków odbytu metodą Longo (Stapled Hemoroidectomy) wykonuje się wycięcie wypadającej części odbytnicy okrężnym staplerem, niestety ze względu na cene staplera nie stosowana w Polsce. Inna obecnie historyczna już metoda leczenia wypadania odbytnicy polega na założeniu pierścienia z drutu lub specjalnej taśmy okołoodbytniczego (tzw. operacja Thierscha). Zabieg ten można wykonać w znieczuleniu miejscowym, jest prosty pod względem technicznym i dobrze tolerowany przez chorych, dlatego też zaleca się go u starszych osób obciążonych chorobami towarzyszącymi. Wyniki są jednak niezadowalające z powodu często występujących powikłań: dużego odsetka nawrotów wypadania odbytnicy, zalegania stolca, nasilenia zaparć, sekwestracji materiału obcego.

Żadnej z wymienionych technik operacyjnych nie można uznać za idealną, mogącą mieć zastosowanie u wszystkich osób leczonych z powodu wypadania odbytnicy. Chorzy w starszym wieku, obciążeni dużym ryzykiem związanym z operacją, powinni być poddani zabiegom z dostępu kroczowego.

U większości chorych, szczególnie dotyczy to kobiet z wypadaniem współistnieje uchyłek przedni lub tylny odbytnicy. Jest niefizjologiczne uwypuklenie ściany odbytnicy – przedniej lub tylnej, w którym gromadzi się stolec. Daje to odczucie pustych parć, niepełnego wypróżnienia czasami bóle. U większości chorych wystarcza postepowanie objawowe. Czasami konieczne są codzienne wlewki doodbytnicze wywołujące wypróżnienie. U 1 chorych istnieją wskazania do operacji.

W wypadku wypadania odbytnicy czy uchyłka odbytnicy zbieg operacyjny musi być uzupełniony zmianą przyzwyczajeń dietetycznych, unormowaniem wypróżnień. U połowy chorych, ze względu na objawy nietrzymania stolca lub zaburzonego czucia defekacji wymaga, celem uzupełnia leczenia dalszego długotrwałego treningu behawioralnego – Biofeedback trening, elektrostymulacji (Es) lub leczenia skojarzonego BF+Es.
Nasi Partnerzy

ABK Medica Proktis-M Proctolact-M ABK Grupa Nowa Medycyna Borgis
2017 ABK Grupa. Projekt i wykonanie www.abkgrupa.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.